Introducción

La medicina para la autoorganización comprende la terapia neural, la odontología neurofocal y la modulación neuromuscular. Este capítulo versa sobre esta última.

La terapia neural menciona a las gelosas (antigua denominación alemana del síndrome miofascial) fundamentalmente como expresión de enfermedad de órganos internos en su manifestación segmentaria y recomienda inyecciones profundas intramusculares a través de pápulas intradérmicas sobre zonas hiperalgésicas. ²² Considera a esas gelosas como una forma más de expresión del sistema nervioso comprometido. Le otorga un valor secundario muy inferior a su real importancia.

La medicina convencional denominó de diversos modos a esta entidad. Desde los primeros años del siglo XX la llamó fibrositis, reumatismo muscular, reumatismo no articular, miogelosis, etc.  Actualmente la denomina síndrome miofascial por puntos gatillo (PsG) o trigger points. ¹  La doctora Janet Travell dedicó su vida a la investigación de este problema y publicó (además de otros muchos aportes) junto al doctor David Simons en 1983 un excelente manual de diagnóstico y tratamiento,¹   que recientemente fue traducido al español.

En la medicina convencional son escasísimos los profesionales que siquiera reparan en la presencia de este síndrome. Generalmente es pasado por alto pues ningún estudio de laboratorio o de imágenes de uso clínico permite su identificación.

Personalmente considero que tanto la terapia neural como la medicina convencional están dejando de lado -en mayor o menor medida- un problema sumamente frecuente que afecta a millones de personas en todo el mundo, que es causante de discapacidad y de mala calidad de vida y cuya solución es relativamente simple y de muy bajo costo

El conocimiento y manejo del síndrome miofascial por PsG es fundamental para el médico general. El diagnóstico y manejo de este síndrome exige un entrenamiento especial. Sin dicho entrenamiento es muy común el fracaso y como consecuencia la negación de su existencia y/o de la utilidad del tratamiento. 

Características eléctricas de los puntos gatillo  

La actividad eléctrica en estos PsG está constituida por dos componentes significativos, por un lado potenciales en espiga intermitentes y de amplitud variable y por otro un componente tipo ruido (caracol marino) de menor amplitud (máximo aproximado de 60 uV); estos dos componentes pueden distinguirse bien sólo con una amplificación de 40 uV y una velocidad de barrido de 10 ms/división y usando una aguja monopolar descartable, cubierta con Teflón.² El componente tipo ruido se denomina actividad eléctrica espontánea. En los sitios adyacentes a los focos de dolor la actividad eléctrica es silente. Los potenciales que se encuentran en los sitios activos de los PsG se corresponden completamente con los potenciales reconocidos como correspondientes a la placa terminal en estado disfuncional causados por liberación excesiva de paquetes de acetilcolina. El componente de espigas originado en la región de la placa terminal constituye potenciales de acción de la fibra muscular vinculada con esa placa terminal.³

Histopatología y fisiopatología de los puntos gatillo  

Desde el punto de vista histopatológico se reconoce como elemento clave de los PsG, la presencia de nudos de contracción, que se corresponden con un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus sarcómeros.^{4, 5.} Los nudos de contracción son formaciones microscópicas que se corresponden con sitios de actividad eléctrica espontánea en la zona de la placa terminal. Las fibras musculares que contienen nudos de contracción forman una banda tensa. El área o región de fibras musculares que contiene nudos de contracción constituye el nódulo muscular doloroso palpable. Sólo algunas fibras del músculo afectado presentan esta alteración microscópica. A nivel de los nudos de contracción los sarcómeros presentan una fuerte contracción (más cortos y anchos) diferenciándose marcadamente de los sarcómeros de las fibras normales del mismo músculo. En los extremos de las fibras con nudos de contracción los sarcómeros están alargados y adelgazados.⁶  Desde el punto de vista fisiopatológico los PsG están íntimamente asociados a placas terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una fibra muscular; contiene la sinapsis, el neurotransmisor es la acetilcolina. La alteración funcional ocurre en fibras del músculo provocando contracción (acortamiento) segmentario en el área del punto gatillo y elongación pasiva compensatoria hacia ambos extremos. Las fibras en este estado pueden palparse (banda tensa). La existencia de nudos de contracción en un área afecta la función de la totalidad del músculo. Esta alteración fisiopatológica indica que los PsG constituyen básicamente una enfermedad neuromuscular.^{3, 7} La disfuncionalidad de la unión neuromuscular tendría relación, según una hipótesis con una crisis energética local,⁸ provocada por disregulación neurovegetativa.

Clínica: etiología y diagnóstico de los puntos gatillo 

La aparición o activación de un punto gatillo miofascial puede deberse a la presencia de un campo interferente o a alguna de las siguientes causas: ^{6, 12, 13} 1) cierto grado de abuso mecánico del músculo en la forma de sobrecarga o fatiga que puede ser aguda, sostenida y/o repetitiva; 2) permanencia del músculo en posición acortada  (v.g.: inmovilización prolongada); 3) traumatismo; 4) cambios neuropáticos asociados a compresión nerviosa; ^{14, 15}  o debidos a procesos inflamatorios y/o infecciosos (v.g.: herpes zóster, neuralgia postherpética).^{16, 17}  

La única forma de establecer el diagnóstico de dolor miofascial por PsG es con la historia de vida, el interrogatorio y el examen manual/digital de la musculatura. Este dolor tiene una respuesta escasa o nula a los fármacos analgésicos, antiinflamatorios, opiáceos, sedantes, miorrelajantes y antidepresivos. Responde satisfactoriamente a la punción selectiva con aguja del área neuromuscular en estado disfuncional. 

Las características clínicas más distintivas de los PsG son: 1) dolor circunscrito espontáneo o a la presión digital en un área de consistencia nodular, 2) el nódulo doloroso se encuentra en una banda tensa palpable de fibras musculares, 3) el paciente puede reconocer como familiar el dolor evocado por la presión ejercida sobre el punto gatillo, 4) el dolor puede referirse a áreas distantes siguiendo un patrón característico de cada músculo, 5) respuesta local de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión digital o por penetración con aguja del punto gatillo, 6) limitación dolorosa del movimiento, 7) cierto grado de debilidad en el músculo afectado, 8) hipersensibilidad en áreas alejadas y 9) fenómenos autonómicos y trastornos de la propriocepción.⁹  El dolor referido por aplicación de presión en un área dolorosa no constituye un hallazgo específico. La magnitud de la presión aplicada puede determinar que el dolor sólo sea local o que cause dolor referido. En cambio, los datos disponibles señalan que la combinación de un nódulo doloroso con una banda muscular palpable es altamente diagnóstica, cuando el examinador está suficientemente entrenado y los músculos examinados son suficientemente superficiales. Esta combinación de nódulo, dolor y banda muscular palpable es importante para hacer el diagnóstico diferencial con entidades como lipomas, fibromialgia, queratoacantomas, calcificación subcutánea, trombosis venosa y paniculitis nodular de Weber-Christian. La respuesta de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión o penetración con aguja del punto gatillo es probablemente el signo clínico más específico.^{5, 10}  La disfunción muscular asociada se manifiesta como debilidad sin atrofia (por inhibición motora refleja), pérdida de la coordinación (pérdida de la prensión, caídas) cierto grado de rigidez y menor tolerancia al trabajo de las estructuras musculares afectadas; a nivel articular se observa disminución del rango de movimiento.¹¹ 

El dolor referido a partir de PsG no sigue un patrón segmentario simple aislado. Tampoco sigue patrones neurológicos familiares, ni los conocidos patrones del dolor de origen visceral. El dolor miofascial por PsG, frecuentemente, aunque no siempre, afecta el mismo dermatoma, miotoma y/o esclerotoma que el punto gatillo, pero tampoco incluye la totalidad del segmento, sino sólo  una parte.⁹  Sin embargo, la constancia de la distribución del dolor de origen miofascial permite usar patrones de referencia conocidos para ubicar a los PsG responsables del dolor.²¹ 

El dolor miofascial por PsG tiene la peculiaridad de extenderse a otros músculos en la forma de nuevos PsG, por contigüidad, por agonismo o por antagonismo en la función. El compromiso del sistema nervioso vegetativo es manifiesto. Cualquier músculo de la economía puede albergar PsG y luego comprometer a otras estructuras musculares vinculadas. Por ejemplo, la distorsión de la función muscular de la extremidad inferior por presencia de PsG provoca una reacción en cadena de disfunciones compensadoras en niveles más altos. Dolores originados en un miembro inferior pueden comprometer áreas del torso, cabeza y cuello.¹⁹ 

En los síndromes miofasciales por PsG no se observan defectos neurológicos a menos que un músculo con PsG activos atrape a un nervio periférico. En ese caso signos sensitivos y motores atípicos pueden confundir el diagnóstico.²¹ 

Observaciones Personales 

El paciente habitualmente llega a la consulta tras un peregrinar de meses o años arrastrando diagnósticos sumamente diversos que tratan de explicar la sintomatología dolorosa pero que no responden a ningún tratamiento, ya sea  farmacológico, kinesiológico en cualquiera de sus formas o, incluso, quirúrgico o psicológico. 

El dolor miofascial por PsG puede afectar a cualquiera de los músculos esqueléticos de la economía y puede dar síntomas referidos a distancia, no sólo en otros músculos, sino también en estructuras como el ojo, el oído, la faringe, dientes y muelas, vísceras torácicas, abdominales o pelvianas, articulaciones, huesos y tendones. Es decir que puede adquirir el carácter de un campo interferente.

El dolor miofascial por PsG puede llegar a ser de intensidad severísima. Habitualmente no compromete funciones vitales. En cambio sí, suele constituir un grave compromiso para la calidad de vida. Frecuentemente es causa de alteraciones generales en el equilibrio psicológico y en el estado de ánimo. 

El dolor miofascial por PsG, como se mencionó anteriormente, puede deberse a diferentes causas y puede también asociarse a dolores de otra naturaleza. Una causa muy frecuente es la presencia de un campo interferente distante: cicatrices, procesos inflamatorios antiguos, trastornos viscerales digestivos, urológicos, ginecológicos, cardiovasculares, respiratorios, problemas odontológicos, etc., pero también es común detectar dolor miofascial después de una caída, de un traumatismo mayor, de una actividad física ocasional, de una actividad frecuente repetitiva (trabajador manual), de una cirugía (por la posición en la mesa de operaciones o por acción de los separadores quirúrgicos), tras inmovilidad prolongada (viajes largos, yesos, silla de ruedas, cama), como consecuencia del uso de una prótesis externa o interna, de la fijación quirúrgica de un segmento de la columna vertebral, de trastornos óseos estructurales (cifoescoliosis, discrepancia en las extremidades, hemipelvis pequeña, brazos cortos, piernas cortas), en asociación con trastornos neurológicos dolorosos (herpes zóster, neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, migraña, cluster, espasmo muscular, accidente cerebrovascular), en asociación con enfermedad oncológica, en asociación con estrés. Muchas de estas causas son en realidad elementos desencadenantes en un organismo inestable por la presencia de uno o varios campos interferentes. El dolor miofascial puede persistir meses o años sin tratamiento.

La eliminación del campo interferente causal puede aliviar el dolor causado por la presencia de puntos gatillo, pero habitualmente no es suficiente para resolver el problema. Es común que la disfunción en la unión neuromuscular se haya tornado autónoma, es decir que siga en actividad pese a la eliminación de la causa. Por lo tanto el tratamiento del campo interferente requiere que sea complementado con el tratamiento local de los puntos gatillo.

La unión neuromuscular disfuncional, como se señaló más arriba, puede tornarse a su vez un campo interferente. Su tratamiento se acompaña de los cambios que se observan tras eliminación de otros campos interferentes: alivio de la sintomatología a distancia, salto de campo - es decir, aparición de sintomatología distinta correspondiente a un campo interferente latente preexistente que requiere tratamiento-, modificaciones positivas en el estado general de la persona.

Cuando existe un campo interferente y se trata primero el punto gatillo secundario a aquél, puede ocurrir agravamiento de la sintomatología o la aparición de "nuevas" enfermedades. Es decir, lo que se conoce en medicina biológica como vicariación progresiva. En primer lugar es necesario eliminar el/los campo/s interferente/s, luego corresponde hacer un nuevo examen manual digital y sólo en caso de que los PsG persistan deben ser tratados.

La única forma de establecer el diagnóstico presuntivo de dolor miofascial por PsG es con la historia de vida, el interrogatorio y el examen manual/digital de la musculatura. Ningún estudio actualmente disponible de uso rutinario para la evaluación clínica permite establecer el diagnóstico de dolor miofascial por PsG. La presencia de dolor persistente asociado a estudios de laboratorio y de imágenes negativos debería conducir a la sospecha diagnóstica. La presencia de una hernia discal o de artrosis puede desorientar al médico. Como se sabe ésto puede constituir simplemente un hallazgo y no necesariamente explicar la etiología del cuadro doloroso.

La seguridad de que se ha penetrado un punto gatillo lo da la reacción de sacudida muscular (twitch response). La infiltración de la región sin penetración del punto gatillo es poco efectiva o totalmente inefectiva, puede incluso irritar el área y causar mayor dolor. Sólo la obtención de la respuesta de sacudida muscular asegura la desaparición de los PsG, analgesia y mejoría en la movilidad. El punto gatillo puede tener sólo algunos milímetros de tamaño, por lo tanto la detección e inserción de la aguja deben ser sumamente precisas. 

Además del efecto segmentario en cuanto a dolor, movilidad y alteraciones autonómicas, el tratamiento descrito causa a nivel general cambios importantes como liviandad de la extremidad afectada, sensación de despejamiento de la cabeza, desaparición del estado de angustia y depresión asociado al dolor y sensación de bienestar general, cambios que sólo pueden explicarse por la participación activa del sistema nervioso vegetativo y la eliminación de un campo interferente.

Tratamiento  ^{3, 6, 9, 14, 18, 19, 20} mediante modulación neuromuscular

Los PsG se corresponden con un área de uniones neuromusculares en estado disfuncional. La resolución del ese estado disfuncional se logra mediante lo que hemos denominado modulación neuromuscular. Consiste en la introducción de una aguja que provoque al contactar dicho área una reacción muscular de sacudida (twitch response) seguido de la inyección de 0.2 a 0.3 cc de lidocaína sin adrenalina al 0.375%. La lidocaína en esa dosis y concentración no ejerce un bloqueo anestésico. Produce un cambio en el estado de polaridad de la unión neuromuscular y la corrección de su disfuncionalidad. El efecto excede en tiempo y espacio las propiedades del agente farmacológico.