Título: Cefalea y/o dolor cervical recurrentes crónicos en relación con la presencia de uno o más terceros molares. 

Área temática: Dolor. 

Resumen

Tanto la cefalea como el dolor cervical  (con o sin rectificación) recurrentes, crónicos, representan problemas que afectan enormemente la calidad de vida. El objetivo del trabajo fue correlacionar la presencia de uno o más terceros molares, retenidos o no, sintomáticos localmente o no, con la persistencia o recurrencia crónica de cefalea y/o dolor cervical. Se recolectaron, retrospectivamente, 64 pacientes de entre 18 y 70 años, que consultaron por persistencia durante 1 a 32 años (en quienes se habían descartado problemas tumorales, vasculares u otras enfermedades sistémicas) de cefalea migrañosa, cervical o cluster y/o dolor cervical (con o sin rectificación cervical) y que no habían tenido una respuesta satisfactoria y sostenida a tratamientos convencionales farmacológicos, físicos y/o psicológicos En todos los casos se obtuvo una radiografía dental panorámica. Tras comprobar la influencia de los terceros molares en la sintomatología de consulta mediante infiltración de un anestésico local diluido (lidocaína 0.375%, sin epinefrina) en torno a los terceros molares presentes se indicó su exodoncia. En el 87% de los casos fue necesario infiltrar el área de las cicatrices de las exodoncias (con la misma solución de prueba) con lo cual se logró alivio completo y duradero (control mínimo 6 meses) de la sintomatología en el 89% de los casos. En el 11% restante el alivio fue parcial (reducción de la frecuencia, de la intensidad o de la duración de los episodios) y requirió sólo ocasionalmente el uso de un AINE. Concluimos que en los casos evaluados existió una relación directa entre la presencia de uno o más terceros molares y la persistencia de cefalea y/o dolor cervical. Desconocemos el mecanismo de generación de los síntomas tratados, suponemos algún tipo de estimulación neural que ejercen los terceros molares con algún tipo de memoria en el tejido blando de sostén. Suponemos que en los 7 casos con alivio parcial, algún otro factor irritativo desconocido participaba también en su generación. Como recomendación, sugerimos revisar la dentadura de los/las pacientes que consultan por esa sintomatología. 

Introducción

La cervicalgia se explica mayormente por trastornos mecánicos intervertebrales generados por cambios tróficos, con compromiso de estructuras nerviosas somáticas y a veces vasculares. El componente muscular se considera en general como secundario. Sin embargo, según nuestra observación, dicho componente puede ser primario para la rectificación y con el tiempo, primario también para los cambios tróficos óseos y articulares. La cefalea puede representar el síntoma nosológico más común en la vida del ser humano. Se sabe que el parénquima cerebral es insensible a los estímulos dolorosos, no ocurre lo mismo con las estructuras circundantes, incluyendo vasos sanguíneos y músculos regionales. Pese al rigor de los estudios científicos aún no se conocen acabadamente los mecanismos del dolor de cabeza. La cefalea es un síntoma inespecífico que puede constituir el modo de presentación de diversas patologías intracraneales y sistémicas que requieren tratamiento específico. La cefalea crónica o recurrente (sin anormalidades estructurales subyacentes) puede constituir una causa de grave discapacidad así como de malestar intolerable. Diferentes investigadores han contribuido a establecer diferencias clínicas entre las cefaleas que, a su vez, han permitido conducir a diferentes abordajes terapéuticos. La investigación de laboratorio ha permitido conocer la regulación de la vasculatura cerebral, la modulación del dolor y la biología de los circuitos serotoninérgicos centrales. La clasificación tradicional de las cefaleas recurrentes más comunes (migrañas y tensionales) no tiene límites precisos. La cefalea tipo cluster si bien presenta diferencias clínicas y bioquímicas, puede ser considerada una variante de la migraña por el componente vascular y su relativa respuesta a agentes antimigrañosos. La migraña con su carácter de hemicránea pulsátil, asociada con trastornos digestivos altos y a veces precedida por manifestaciones visuales o de otro tipo puede superponerse a un cuadro con contracción de músculos del cuello y del cráneo que entraría en la clasificación de cefalea tensional. Pacientes con sintomatología predominantemente de constricción muscular pueden obtener alivio con agentes farmacológicos vasoactivos y no con relajantes musculares.  

Pese al enorme esfuerzo de investigadores en diferentes áreas, el problema de las cefaleas crónicamente recurrentes carece de una solución concluyente, a lo cual se suma la toxicidad de los agentes farmacológicos que obliga a la interrupción de su administración y los costos de los tratamientos de por vida. Tampoco los tratamientos kinesiológicos, farmacológicos y psicológicos logran resolver definitivamente, en la mayoría de los casos, las cervicalgias que tienden a cronificarse. Ante este panorama, que se vive en el día a día de la consulta clínica, y ante la observación de que pacientes que por otras razones tratados de sus terceros molares mediante exodoncia, manifestaban cambios en su cefalea o en su cervicalgia, iniciamos este abordaje diagnóstico-terapéutico. Fue el Dr Ernest Adler¹ quien relacionó los terceros molares con diferentes patologías regionales y sistémicas. 

Objetivos 

Correlacionar la presencia de uno o más terceros molares, retenidos o no, sintomáticos localmente o no, con la recurrencia crónica de cefalea y/o dolor cervical.

Comprobar la utilidad terapéutica de las exodoncias de los terceros molares con o sin el suplemento de la infiltración anestésica del tejido de sostén residual (cicatrices de las exodoncias) para el tratamiento de cefaleas y/o cervicalgias. 

Material y Método 

Se recolectaron,  retrospectivamente, 64 pacientes (gráfico 1: Población) de entre 18 y 70 años, hombres 37 (58%) de edad promedio 40 años y mujeres 27 (42%) de edad promedio 41 años, que consultaron por persistencia durante más de 1 año (entre 1 y 32 años – tiempo promedio de persistencia de los síntomas 6,7 años) de cefalea y/o dolor cervical (con o sin rectificación cervical) sin respuesta a tratamientos convencionales farmacológicos, físicos y/o psicológicos. Presentaron cefalea 21 pacientes (33%), cervicalgia (36%) y cefalea + cervicalgia 20 (31%) (gráfico 2: Diagnósticos). Los tipos de cefalea obervados en 41 pacientes (gráfico 3: Tipos de cefalea) fueron: migraña 22 casos (53.66%), tensional 16 (39%), cluster 2 ((4.88%) y sin clasificar 1 (2.44%) En todos los casos se obtuvo una radiografía dental panorámica para comprobar la presencia de terceros molares. La evaluación de la influencia o no de los terceros molares presentes en la sintomatología de consulta consistió en la infiltración (imagen 1) de un anestésico local diluido (lidocaína 0.375%, sin epinefrina) en torno a dichos molares. La técnica de infiltración, tanto para la prueba como para el tratamiento post-exodoncia, consistió en la introducción de una aguja calibre 25G en el surco vestibular, paralelamente a la pieza dentaria en cuestión, aproximadamente 1 cm y en la inyección de 1-2 cc de la solución anestésica. Se consideró como respuesta positiva el alivio de la sintomatología dolorosa en forma inmediata y durante un periodo de varias horas en forma total o parcial (más de un 50% mediante escala analógica visual). Esta prueba se repitió en todos los casos en dos oportunidades en un lapso de varios días. Ante la respuesta positiva se indicó la extracción de los terceros molares presentes.  Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) más de 1 año de sintomatología recurrente persistente (cefalea y/o cervicalgia), b) presencia de uno o más terceros molares, c) respuesta positiva (total o parcial) a la prueba con lidocaína diluida, d) concurrencia a las evaluaciones posteriores. 

Resultados 

Todos los pacientes fueron reevaluados entre 7 y 10 días después de la última extracción. (Gráfico 4: Resultado de las exodoncias). Del total de 64 pacientes, ocho (12,5%) manifestaron alivio completo de la sintomatología de consulta; otros 19 (29,69%) alivio parcial mayor del 50% y 37 (57,81%) no presentaron cambios. En los últimos dos grupos (alivio parcial y sin cambios -56 casos-), el tratamiento se completó con infiltración del anestésico local diluido, sin epinefrina en el área de las exodoncias² (imágenes 2 y 3) entre una y cuatro oportunidades, siendo la frecuencia de las aplicaciones (de 7 a 50 días) determinada por la reaparición de la sintomatología. El resultado de las infiltraciones (gráfico 5: Resultado de las Infiltraciones) fue el siguiente, del total de 56 pacientes, 49 (87,5%) obtuvieron alivio total y 7 (12,5%) alivio parcial (reducción de la frecuencia, de la intensidad o de la duración de los episodios). Sumando los 8 pacientes con alivio total inicial, de la población de 64 personas, 57 (89%) obtuvieron alivio total y 7 (11%) alivio parcial (gráfico 6: Resultado final). La condición de alivio total o parcial se consideró tras un seguimiento individual de un mínimo de 6 meses. 

Los objetivos se cumplieron. Se correlacionó primero la relación de la presencia de terceros molares con cefalea y/o cervicalgia, y luego, se comprobó la utilidad del tratamiento instituido. 

Discusión

En los casos incluidos en este estudio existió una relación directa entre la presencia de uno o más terceros molares y la persistencia recurrente de cefalea y/o dolor cervical. La sola exodoncia, en un 87,5% de los casos, no fue suficiente para aliviar los síntomas a distancia, sino que para ello fue necesario infiltrar el área de sostén cicatrizal. Desconocemos el mecanismo de generación de los síntomas tratados, suponemos algún tipo de estimulación neural que ejercen los terceros molares con algún tipo de memoria en el tejido blando de sostén. Suponemos que en los 7 casos con alivio parcial, algún otro factor irritativo neural desconocido participaba también en su generación.

Los resultados de este trabajo conducen a pensar que los diferentes tipos de cefaleas sólo se corresponden con diferentes presentaciones clínicas y que los diferentes mecanismos patogénicos descriptos por la literatura –sobre los que se basan los diferentes abordajes farmacológicos- pueden constituir sólo la consecuencia y no, estrictamente la causa; y que la causa, puede ser la estimulación neural (ejercida en estos casos por los terceros molares) y que esa estimulación neural persistente puede expresarse con las patogenias y cuadros clínicos descriptos. La contractura muscular en las cervicalgias, de acuerdo a lo observado podría también deberse a la estimulación neural persistente.

Recomendaciones 

Ante un cuadro de cefalea recurrente crónico, y descartado su condición de secundario a otra patología sistémica o a una causa intracranial tumoral o vascular, así como frente a un cuadro de cervicalgia recurrente crónico, corresponde evaluar la dentadura del/la paciente. La dentadura no debería ser terreno exclusivo de la odontología. Es más, muchos odontólogos se niegan a extraer terceros molares sanos, asintomáticos por desconocer la relación que pueden tener a distancia con el esto del organismo.  

Bibliografía:

1) Adler, E. Enfermedades producidas por campos interferentes en terreno del trigémino. Tomos 1º y 2º. Ed. Los Robles, Popayán, Colombia, 1974.

2) Killian, H. Anestesia local, Ed. Salvat., Barcelona, España, 1979.

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