ESTIMULACIÓN NEURALTERAPÉUTICA

REGIÓN LUMBAR 

Ganglios simpáticos y 

Nervios somáticos

 

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Dr. Pablo R. Koval, 
Argentina, 4/03/04

Respecto de los cuerpos vertebrales el simpático lumbar se encuentra  en una posición anterolateral. La aorta tiene una posición casi media y se encuentra próxima al simpático izquierdo. En cambio la vena cava inferior se encuentra más alejada de los cuerpos vertebrales hacia la derecha. La cadena simpática lumbar se encuentra en el plano aponeurótico cercano a la cara anteroexterna de los cuerpos vertebrales, separada de los nervios somáticos por la fascia del psoas y el músculo propiamente dicho. La inyección de un volumen grande de líquido (25 cc) en cualquier lugar de este espacio baña, en la mayoría de los casos, la totalidad de los ganglios lumbares. Teóricamente una inyección en L2 o L3 debería ser suficiente para lograr una adecuada difusión longitudinal. 

El Dr J.J. Bonica llamó la atención sobre el hecho de que el simpático lumbar no solamente presenta diferencias de un lado a otro sino que está sometido a una gran variabilidad en su conformacion general. El ganglio L2 parece el más constante mientras que los ganglios L4 y L5 a menudo están distribuidos de forma irregular o se concentran alrededor de L2. A veces faltan ganglios o confluyen entre sí. En ocasiones se encuentran también en la musculatura formando los llamados ganglios del psoas.

Las fibras preganglionares para las extremidades inferiores proceden de la region D12-L2. Dichas fibras discurren por las raíces anteriores y los ramos comunicantes blancos hasta llegar a los ganglios. Las fibras posganglionares van en dirección al plexo lumbosacro y a las extremidades inferiores. 

 

Técnica clásica

Posición: Decúbito lateral con un rollo debajo de modo que el lado a tratar quede más elevado. Asi se abre el espacio entre las costillas y la cresta ilíaca. Personalmente considero incorrecta la técnica con el enfermo de pie, recostado sobre la camilla.

 

Fotografía obtenida del libro Neural blockade, editado por MJ Cousins y PO Bridenbaugh

 

A 7-10 cm  por fuera de las apófisis espinosas de la columna lumbar se hace un habón dérmico a través del cual se introduce una aguja de 12 a 18 cm de longitud que se dirige vérticalmente a la piel en dirección medioventral. En algunos casos puede notarse un contacto óseo tras unos 4-5 cm, correspondiente a una apófisis transversa lumbar. Una vez sobrepasado este primer contacto óseo desviando la aguja en dirección craneal o caudal, se la introduce unos 3 a 5 cm adicionales en dirección medioventral. El segundo contacto óseo que se produce se corresponde con el flanco lateral del cuerpo vertebral. Dicho contacto puede percibirse como dolor sordo poco intenso. Se retira la aguja 1 cm y se modifica su dirección de modo que su punta señale algo más hacia fuera. Se reintroduce 2-3 cm deslizándola sobre la cara lateral del cuerpo vertebral hasta llegar a la vecindad del simpático. Tras aspirar en dos planos se inyectan 5-8 cc de neuralterapéutico.

Con el uso de volúmenes grandes puede lograrse una acción bilateral ( 25-30 cc), pero también la solución puede difundir hacia nervios somáticos o hacia el espacio peridural a través de un manguito neural.

Pérdida de resistencia: El espacio donde se aloja la cadena simpática tiene presión negativa. La posición correcta de la punta de la aguja puede verificarse con la prueba de pérdida de la resistencia. La penetración de la fascia del psoas provoca un cambio de resistencia. Esa pérdida de resistencia puede percibirse también al penetrar en un vaso. La prueba se hace con una jeringa de 5 cc cargada con aire o solución fisiológica o bien solución y un poco de aire observando cómo se modifica la forma de la burbuja. Se ejerce ligera presión sobre el émbolo hasta que cede y la burbuja deja de deformarse. Si la aspiración es negativa se ha llegado al espacio deseado.

Cuando la aguja se encuentra entre los músculos psoas y cuadrado lumbar, en la región de la apófisis transversa, a unos 5 cm de la piel, también puede detectarse pérdida de la resistencia. La inyección en este espacio resulta en estimulación del plexo lumbar somático. Un hecho peligroso si se inyectan soluciones neurolíticas, pero puede ser de utilidad como abordaje neuralterapéutico, cuando se busca modificar el estado de dichos nervios o actuar sobre el territorio inervado por éstos.

Es de vital importancia aspirar antes de inyectar verificando si aparece sangre o líquido cefalorraquídeo. Además la inyección debe hacerse sin resistencia. La existencia de resistencia puede indicar que la aguja se encuentra en una pared vascular (aorta o cava), en la de una víscera abdominal o en un disco intervertebral. La aguja puede pasar cerca de un nervio segmentario causando dolor "fulgurante". La aguja siempre debe avanzarse lentamente y su dirección debe modificarse si provoca parestesias evitándose de este modo la laceración de una estructura nerviosa con la posible consecuencia de una neuropatía.

Notas: Para el tratamiento de un cólico renal , una inyección de neuralterapéutico en L2 permite erradicar completamente el dolor, en estos casos puede ser necesario usar una dosis de 20 a 25 cc. En pacientes con enfermedad arterial obstructiva, pueden hacerse inyecciones de 5 cc en L2, L3 y L4.

 

Abordaje alternativo (Bryce-Smith)

Debido a la posición anterolateral de los ganglios lumbares, el curso de los ramos comunicantes es extenso en torno al cuerpo vertebral en un canal fibroso. Este arco fibroso constituye uno de los puntos de inserción del músculo psoas y proporciona acceso indirecto a la cadena ganglionar.

 

Fotografía obtenida del libro Neural blockade, editado por
MJ Cousins y PO Bridenbaugh

 

Técnica: Se hace un habón a tres traveses de dedo por fuera de la punta de la apófisis espinosa de L3, se introduce una aguja de 12 cm de largo en un ángulo de 70º y se avanza hacia el cuerpo vertebral; cuando la punta de la aguja toca la vértebra se encuentra dentro del túnel fibroso. La solución neuralterapéutica depositada allí difunde hacia adelante alcanzando la cadena simpática. La solución puede actuar sobre el tercer nervio somático lumbar o incluso entrar en el saco dural. Por lo tanto no es una técnica selectiva para el simpático, pero es más sencilla que el abordaje clásico. El uso de soluciones anestésicas diluidas y un volumen de 5 a 8 cc hace que la acción en el espacio peridural constituya una complicación sencilla de manejar.

 

Técnica descripta por el Dr. Julio César Payán
(aportada por el Dr Agustín Callahuara)

Se coloca a paciente acostado, sentado o de pie. Se ingresa a la altura del espacio L1- L2, preferentemente por el lado derecho, a 3 cms  de la línea media a nivel del espacio intervertebral. Se hace un habón. Se ingresa perpendicularmente a la piel con una aguja de 10 cms de longitud; a unos 3-4 cms de profundidad puede chocar con la apófisis transversa, cosa que no ocurre al ingresar a nivel del espacio intervertebral. Si se choca con la apófisis transversa, se retira un poco la aguja y se retoma la dirección de modo de pasar por arriba o por debajo de esa estructura ósea, es una maniobra fácil que se efectua sin ningun problema. Una vez remontada la apófisis se continua insertando la aguja hasta que, a una profundidad de 5 a 6 cms adicionales, se nota pérdida de la resistencia muscular. Allí se encuentra la zona del ganglio, se aspira para evitar  la aplicación en uno de los grandes vasos, cosa que con esta técnica ocurre rarísima vez, y se inyectan entre 2  y 5 cc.

 

 

En algunas ocasiones, se presentan cambios vasomotores en el miembro inferior homolateral que nos indican que la solución llegó con precisión al ganglio lumbar correspondiente, no obstante no son necesarios dichos cambios para asegurarse el éxito de la técnica.

Ocasionalmente puede presentarse dolor tipo calambre en el mismo miembro inferior del paciente por roce de la aguja con el nervio espinal correspondiente.