ESTIMULACIÓN 

NEURALTERAPÉUTICA de  

ÓRGANOS PELVIANOS

Abordaje suprapúbico con aguja angulada

 

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Otras técnicas de TN

 

 

Dr. Pablo R. Koval, 
Argentina, 29/02/04

Introducción: La región pelviana es un área ricamente inervada y de acceso relativamente fácil. Representa con mucha frecuencia un foco de interferencia. Los procesos inflamatorios y las cirugías pueden causar trastornos funcionales regionales o a distancia. Si bien las figuras corresponden a la anatomía femenina, sus principios son también aplicables al sexo masculino.

 

Figura 1: Inervación uterina. Plexo de Lee-Frankehauser. Ramas provenientes del plexo aórtico, plexo mesentérico superior, plexo hipogástrico, asi como ramas somáticas de raíces sacras conforman una extensa red regional. 
El plexo de Frankehauser es sólo una parte de esa red.

Inervación del útero: 1. nervios sacros; 2. plexo uterino magno; 3. plexo aórtico; 4.plexo mesentérico superior; 5. nervio hipogástrico; 6. plexo hipogástrico; 7. nervio pélvico; 8. plexo cervical de Lee-Frankehauser; 9. nervio espermático; 10. ganglios lumbares del simpático. A. aorta; R. recto; V.u. vejiga urinaria; U. útero. (Según Frankehauser, modificado por Guggisberg.)

 

 

 

Figura 2: Pubis, corte transversal, puede observarse la angulación del hueso del pubis respecto a la pared anterior de la pelvis. 

 

1. infundíbulo de la trompa; 2. ovario; 3. ligamento redondo; 4. fondo uterino; 
5. sínfisis del pubis; 6. vejiga urinaria; 7. fondo de saco vésico-uterino; 8. recto

 

Se han descripto diversas formas de abordaje. En este artículo presentamos la técnica con
aguja angulada.

Técnica con aguja angulada (Dr Koval)

Observando la figura puede entenderse que la aguja debe insertarse oblicuamente (45º-135º) y que la distancia desde el borde superior del pubis a la vejiga no supera los 4-5 cm. En los pacientes de abdomen prominente es complicado, a veces imposible, abordar la pelvis con la técnica que incluye el desplazamiento de la aguja sobre su eje y también resulta muy dificultosa la inyección al quedar la jeringa paralela y muchas veces en contacto estrecho con la pared pelviana.

Utilizamos una aguja de 5 cm de largo calibre 0.8.  Al quedar angulada la longitud del cuerpo libre de la aguja es de unos 4,2 cm.

Angulación de la aguja: la aguja debe angularse utilizando el capuchón con el que viene protegida con la salvedad de que el bisel quede dirigido hacia el ángulo mayor. El punto de angulación debe quedar a aproximadamente 0.7 cm del cono. Retirando suavemente el capuchón se ejerce presión sobre el metal imprimiéndole el ángulo deseado. El doblado debe efectuarse en un solo movimiento uniforme de modo de no quebrar la estructura de la aguja. En el caso de no poder hacerlo de ese modo, es conveniente comenzar nuevamente con otra aguja. Los ángulos creados son de 45º en la cara posterior al bisel y de 135º en la cara correspondiente al bisel.

Posición: Con el paciente en decúbito dorsal, el operador debe ubicarse a un costado de pie o sentado en el borde de la camilla, enfrentando la cara del paciente.  Conviene colocar un rollo debajo de las rodillas del paciente con el objeto de relajar la musculatura abdómino-pelviana.

Abordaje: Con los dedos mayor e índice de la mano no dominante se palpa el borde superior del hueso pubiano, se presiona con cierta firmeza de modo que los dedos queden cabalgando sobre el hueso, 1-2 cm lateralmente a la línea media, marcando asi el espesor óseo e imaginariamente dónde debe insertarse la aguja. El dedo que queda más lateral debe palpar la arteria femoral, quedando de este modo protegida. El ángulo de la aguja es aproximadamente el ángulo de inclinación del hueso pubiano, de modo que su inserción es más sencilla. 

Inserción: Con la aguja con el bisel hacia abajo, calzada en una jeringa de 10 cc  sostenida en la mano dominante, se inserta haciendo punción entre los dedos de la mano no dominante apenas por encima del borde óseo, buscando que quede montada en el hueso. La aguja debe dirigirse con una ligera inclinación hacia la línea media. La inserción debe hacerse sin fuerza, la aguja debe deslizarse suavemente dentro del tejido laxo retropubiano. Mayor resistencia puede indicar la presencia de una víscera. Si se choca con hueso, deberá reubicarse la aguja un poco más posteriormente, siempre montándola sobre el hueso. La forma de hacerlo es retirar ligeramente la aguja, presionar más fuertemente con los dedos de la mano no dominante de modo de llevar los tejidos de la pared en dirección posterior, para luego volver a insertarla. Un vez insertada hasta el punto de angulación, el cono queda en posición perpendicular respecto a la pared pelviana, facilitándose la inyección.

Inyección: Una vez que se tiene la seguridad de que se encuentra en la posición señalada, se aspira y se inyectan 8-10 cc de neuralterapéutico. El procedimiento se hace bilateralmente. El tejido laxo retropubiano permite la difusión del neuralterapéutico y su acción sobre las estructuras neurales.

Comentarios:

1) El uso de una aguja más larga puede causar lesión visceral innecesariamente.

2) Al tratarse de un procedimiento a ciegas, es imposible saber con precisión dónde se encuentra la punta de la aguja en relación con las estructuras neurales, por lo tanto el uso de cantidades menores de neuralterapéutico puede ser insuficiente para el objetivo fijado.

3) Con ésta técnica el procedimiento resulta totalmente atraumático y libre de complicaciones.

4) Previamente al procedimiento el/la paciente debe vaciar su vejiga.

 

 

Comentario 1:

Dr. Heberth García.

 

Con respecto a la técnica suprapúbica, llevo todos mis años de experiencia practicando la técnica descrita por el Dr. Hopfer sin que a la fecha se haya presentado alguna complicación que lamentar: el punto de entrada se ubica más o menos a 4 traveses de dedo de la sínfisis púbica o 2 traveses de dedo de la arteria pulsante, y medio cm. por encima del hueso púbico. La  dirección de la aguja es con la punta hacia medial y hacia caudal (como a salir por el ano); utilizamos agujas de 6 a 8 cm de longitud calibre 0.8 mm. La llegada al plexo uterovaginal es denunciada por una parestesia descrita por la paciente como un corrientazo en los genitales o sensación de  haberse orinado; obviamente, hay que hacer orinar a la paciente antes del procedimiento.  Cuando la paciente es muy obesa le pido el favor a mi auxiliar que desplace el manto de grasa hacia cefálico, dejándome al descubierto la zona del procedimiento. En algunas pacientes con un marcado exceso de obesidad, he necesitado agujas de 10 cms. para desencadenar la parestesia.  Eventualmente, después de las aplicaciones las pacientes pueden describir  sensación de peso en la región baja o disuria, lo cual como muy bien lo dice el Dr. Fischer en su libro, no es más que una señal de irritación local que las más de las veces nos indica que el problema no es allí sino en otra zona del organismo. La técnica de la próstata, es idéntica a esta, sólo que la aguja se coloca un poco más vertical. Agradezco sus comentarios.

 

 

Respuesta al Comentario 1:

Dr Pablo
Koval

 

Personalmente concuerdo con el profesor Vischñevsky, quien en su libro sobre bloqueos novocaínicos, traducido al español en 1948, consideraba que los estímulos con fines curativos debían ser débiles, evitando toda irritación innecesaria. Las irritaciones fuertes pueden conducir a un agravamiento del estado de parabiosis. Tanto la irritación de estructuras nerviosas por acción de la aguja (corrientazo, sensación disúrica, parestesias), una inyección intraperióstica -en lugar de periperióstica; una lesión visceral o simplemente una concentración alta del anestésico local constituyen estímulos irritativos fuertes innecesarios y potencialmente contraproducentes.

Con la técnica de aguja angulada descripta más arriba se logra el estímulo plexual regulador sin ningún tipo de irritación neurológica excesiva.

 

 

Comentario 2

Dr Heberth García, 27/3/04

 

Hermano, quiero hacer algunas apreciaciones sobre mi comentario de la técnica suprapúbica:  Yo también estoy de acuerdo con el doctor Vischñevsky en sus comentarios  publicados en el libro "El Bloqueo Novocaínico y los antisépticos  oleobalsámicos como una forma terapéutica patógena" Editorial Cartago 1958,  con respecto a las irritaciones y los impulsos fuertes.  

En la técnica por mi descrita el unico riesgo de lesión visceral es la  vejiga, pero si se hace orinar a la paciente, el riesgo es nulo; la  probabilidad de lesión periostica manteniendo la dirección descrita, tambiés  es nula. En cuanto al "corrientazo", éste no es producido por la aguja sino  por la llegada del anestésico a la estructura neural, lo cual no causa  irritación y nos anuncia el éxito de la técnica, tampoco lo es por el  volumen o la concentración, ya que usamos 2 a 3 cc. al 0.25% - 0.5% por cada  lado; es más, en un sin numero de técnicas de TN, la presencia del  "corrientazo" nos dice que hemos alcanzado la estructura neural. Ejemplo: nervio supra e infraorbitario, ganglio de Gasser, raíces espinales, etc.    

Reacciones como disuria o peso suprapúbico no son inherentes a la técnica, sino un indicativo de que el problema de la paciente se encuentra en otro segmento nervioso diferente al plexo uterovaginal.

En la escuela en que me formé y en los 14 años de trabajo, no he visto irritaciones inherentes a las diferentes técnicas de la TN, eso si sin desconocer posibles accidentes (iatrogenia) por error en la técnica. Lo que si observo es que la repetición mecánica de un punto de TN, por ejemplo  aplicar suprapúbicos uno tras de otro sin interpretar las reacciones de la  paciente, puede causar una irritación en el sentido que decía el doctor Vischñevsky, a pesar de haber mantenido una técnica impecable. Una vez más,  prima el concepto necesariamente acompañado de una buena técnica.  Reciba un cordial abrazo y quedo en espera de sus comentarios.  

 

 

Respuesta al comentario 2

Dr Pablo
Koval,
28/3/04

 

El intercambio de opiniones sobre el bloqueo suprapúbico me llevó a releer –una vez más- lo escrito por Vischñevsky en el tercer capitulo de su libro Bloqueos Novocaínicos... Considero que su aporte es muy interesante y sus enseñanzas –si bien algunas han perdido actualidad- en general siguen siendo válidas.

  1. evitar la inyección intramuscular de volumenes grandes para evitar el dolor y la sensación de distensión y peso (región lumbar)

  2. evitar la lesión del riñón (bloqueo lumbar)

  3. busca que el procedimiento sea completamente indoloro, dice: ...no es correcto considerar que el dolor es habitual al efectuar el bloqueo (lumbar)

  4. el bloqueo novocaínico es un recurso terapéutico ...papel de irritante debil... Cualquier traumatismo corriente, tanto en su ejecución, cuanto en los efectos posteriores resultara perjudicial, alterará el fundamento de su esencia......

  5. ...la aguja no debe raspar el hueso, la inyección debe hacerse en forma continua y suave (bloqueo subaponeurótico del muslo)

  6. ...la inyección efectuada en forma grosera agravará la irritación existente y no la disminuirá (bloqueo localizado de los nervios)

Vischñevsky en su escrito no se refiere al concepto de vicariación por tratamiento repetido, éste es un aporte de la medicina biológica.

Durante mis años de practicar la medicina del dolor –desde 1983- he recibido muchos pacientes con diversos traumatismos neurológicos causados por aguja, (neuropatías traumáticas) de difícil y lenta resolución, muchas veces sin resolución definitiva.

 

 

Pregunta 3

Dr Eduardo Antonio Paz, Brasil, 15/4/04

 

Pregunta sobre la infiltracion suprapúbica: En algun lugar aprendi a hacer el terreno ginecológico con una infiltracion suprapúbica medial, es decir colocando la aguja perpendicularmente en la línea media arriba del hueso púbico y después se desplaza con la mano libre la pared abdominal hacia cefálica, con lo que la aguja queda inclinada unos 45 grados en dirección hacia abajo. Se continúa introduciendo la aguja infiltrando hasta que se "siente", terminando de hacer la infiltracion

Como no he encontrado esta técnica en el libro de P ni de M Doch pregunto si les parece correcta. Gracias

 

 

Respuesta 3

Dr Heberth Garcia, 15/4/04

 

Con respecto a la técnia descrita por el Dr. Paz, pienso que una vez desocupada la vejiga, el riesgo es igual que con la técnica descrita por Hopfer. La verdad no conozco esa técnica, nunca la he visto descrita y me queda la duda si el neuralterapeuticum se distribuye a derecha e izquierda,  surtiendo a las dos ramas.  Atentamente, Heberth García.