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Síndrome de Sudeck
(siguiendo las enseñanzas de R. Leriche)
Francisco Colell Mitjans, méd., España, 15/10/11

Paciente, varón de 20 años de edad, que un año antes sufre accidente de tráfico (moto), con lesión en le pie derecho: fractura abierta de 2º-3º y 4º metatarsianos. Atendido en centro hospitalario, dadas las características de las fracturas, se procede a estabilización de éstas con osteosíntesis a mínimos (fractura abierta tórpida), consiguéndose una buena alineación. A las tres semanas, la evolución tórpida por proceso infeccioso obliga a la retirada del material de osteosíntesis y a la escisión de tejidos blandos y piel necróticos. Tras un mes de terapia antibiótica, se procede a ingreso hospitalario y reintervención, para limpieza y colocación de un sistema de irrigación continua local con antibioticoterapia específica por persistir la infección. A las dos semanas es dado de alta con pauta de rehabilitación en espera de un tiempo prudencial para solución definitiva. Clínicamente el pie desarrolla un Sudeck que hace muy penosa la pauta de rehabilitación y no permite replantear la actitud quirúrgica.

El paciente acude a nuestra consulta al año y medio de la lesión, recomendado por un conocido suyo, para "ver si se podía hacer algo más", dado que a pesar de los tratamientos efectuados hasta el momento, persistía el dolor, la impotencia funcional, los cambios distróficos de la piel del pie y la cicatrices, y la imposibilidad al apoyo de este pie en el suelo, obligando a la marcha con bastones de codo con el miembro inferior derecho sin carga. A la exploración el pie presenta un claro aspecto clínico con todas las características de distrofia simpático refleja evolucionada (Sudeck) en piel y tejidos blandos; alcanzando hasta 2 cm por encima de los maleolos. Las cicatrices de la lesión inicial y las quirúrgicas con queloides "vivos". Rigidez de todas las estructuras articulares del pie, extremadamente doloroso al intento de movilización. La radiología mostraba imagen de pseudoartrosis de las diáfisis del 2º y 3º metatarsianos con características de Sudeck global atenuadas.

Atendiendo al razonamiento empírico en lógica propuesto por Leriche, se le ofrece al paciente intentar un tratamiento loco-regional de terapia neural (simpático). Se le explica que la falta de experiencia en el tratamiento por este método en lesiones como la suya no invalida un tratamiento que sí ha funcionado en otras situaciones asimilables, de las que algunas han respondido favorablemente. Tras recabar su "consentimiento informado", se aplica en una primera sesión:

- Un "collar" de habones intradérmicos de procaína clorhidrato al 1%, 4 cm por encima de los maleolos (ocho en total), rodeando toda la pierna derecha.

- Un habón en el centro de la piel del hueco poplíteo derecho.

- Un habón a cuatro-cinco dedos de la ingle en la cara interna del muslo derecho en la zona del paso de la arteria femoral y el nervio crural.

- Un habón en la piel del "hoyuelo" de la sacroilíaca derecha.

- Un habón en la piel sobre la articulación lumbosacra derecha.

- Un habón en la piel sobre la espinosa de L5.

- Un habón en la piel sobre la articulación derecha de L4-L5.

Al evidenciar en la exploración de la columna vertebral dolor en las charnelas mediodorsal-funcional, dorsolumbar y lumbosacra, se procede a la manipulación de las tres en esta misma secuencia según técnicas y protocolos establecidos por R. Maigne y se cita al paciente a consulta en el plazo de una semana para valorar evolución.

A la semana, sorprendentemente, el paciente acude apoyando el pie en el suelo durante la marcha y cargando parcialmente el peso del cuerpo en este pie. Relata que a partir del tercer día tras el tratamiento casi no tiene dolor, y que puede mover bastante bien el pie. La piel presenta un aspecto espectacularmente distinto que permite en segunda sesión infiltrar intradermicamente todas las cicatrices con procaína clorhidrato al 1%. Se repite exactamente el protocolo loco-regional salvo el "collar" de habones en la pierna que por el estado de la piel puede situarse justo por encima de los maleolos.

La flexoextensión del pie y la movilidad global de las articulaciones es muy aceptable, poco dolorosa, aunque sí molesta, con mayor empastamiento en las articulaciones de Lisfranch y Chopart.

Se manipula el astrágalo para desimpactación según protocolo GBMOIM. Se movilizan todas las articulaciones del pie con técnicas osteopáticas consiguiendo una aceptable "plasticidad". Todo ello con escaso dolor, incluso en las zonas de las pseudoartrosis y por último, hallando DDIM en la zona dorsal y lumbosacra, también se manipulan según protocolo.

Se cita al paciente en una semana, recomendándole que "fuerce" la actividad de este pie hasta donde le permita el dolor. Como test, se le indica andar sin bastones en la arena mojada de la playa inicialmente, para posteriormente andar en la arena seca durante el tiempo que lo tolere, estimulando el movimiento de todas las estructuras del pie. A la tercera semana, el paciente acude con calzado habitual (hasta entonces debía utilizar calzado deportivo sin abrochar) sin usar bastones de codo, con marcha prácticamente normal. Refiere no sufrir de dolor incluso habiendo empezado a correr al trote en la arena seca de la playa. Solicita poder acelerar los autoejercicios para empezar a reanudar sus hábitos deportivos. Se le explica que su único límite es el dolor, que por lo que respecta a las pseudoartrosis, si no se solucionan espontáneamente, se podrá plantear la cirugía de éstas a medio plazo.

Ante la mejora clínica en esta tercera sesión solo se infiltran las cicatrices que presentan un aspecto muy distinto al inicial, pero que aún son dolorosas a su exploración y se procede a manipular la charnela lumbosacra que aún es sensible DDIM L4-L5 derecho y se cita en tres semanas con Rx para valorar evolución de estructuras óseas. A la consulta de revisión de Rx (2 meses post tratamiento), acude el paciente refiriendo ausencia de todo dolor y manifestando que ha empezado a jugar a fútbol sin molestias a la carrera o al chut. La exploración del pie es normal, con aspecto de la piel y de las cicatrices absolutamente normalizado. Cicatrices no presentan aspecto queloide, siendo indoloras y desplazables (no adheridas a planos profundos). Dada la evolución, se le recomienda que siga haciendo todo aquello que no le cause molestias o dolor y que acuda a la consulta si aparecen complicaciones. Se solicita una Rx de control a los seis meses del inicio del tratamiento para alta definitiva del proceso. A los seis meses post tratamiento el aspecto clínico y radiológico es inmejorable, incluso presentando una perfecta retunelización de las diáfisis fracturadas por eliminación de los opérculos y con los ejes perfectamente conservados. Ante la desaparición total de las molestias objetivas, se le permite la reincorporación sin reservas a la práctica deportiva (futbol sala) de competición.

A los dos años del episodio, acude a consulta por lesión deportiva en rodilla izquierda sugestiva de patología meniscal. Aprovecha para ofrecerme las Rx iniciales del proceso del pie, lo que me permite poner imágenes a este artículo.

El mensaje, que al fin y al cabo es lo que importa, es que la terapia neural aplicada en loco-regional-metamérico (estímulo del vegetativo "local") resulta muy útil en la clínica diaria en los casos de fracturas óseas y en retardos de consolidación. Que no es descabellado pensar en una fractura ósea como una "cicatriz sin cicatriz" tal y como proponía Leriche. Y que, en estos casos de lesión estructural por impacto violento, "protocolizando" el tratamiento neural se acostumbra a obtener resultados sorprendentes o irrespetuosos como se calificarían desde la perspectiva de la epistemiología de las ciencias médicas.


Comentario 1:
Pablo Koval, méd., Argentina, 15/10/11

A colación de la difusión del trabajo de Leriche sobre las cicatrices, es muy ilustrativa la historia singular de este joven de 20 años. No cabe duda que una fractura tiene, para la TN,  las mismas características que una cicatriz cutánea aunque no se vea.

La seudoartrosis es un tema interesante. Pone en evidencia una alteración de la capacidad trófica del organismo, una alteración de la capacidad natural de reparación. Lo mismo ocurre con las infecciones postquirúrgicas (que suelen presentarse -cuando la capacidad trófica está modificada- a pesar de todas las medidas antisépticas y antibióticas). El trofismo es una de las funciones naturales del sistema nervioso. Su alteración generalmente se debe a estímulos neurales muy fuertes (en este ser singular el traumatismo + la cirugía + los clavos) o a la existencia de campos interferentes (desconocemos si esta persona los tenía, probablemente sí), o a la acción conjunta e interactiva de ambos factores.


Comentario 2:
Osvaldo Mansilla, méd., 19/10/11

Excelente caso Dr Colell Mitjans, yo también soy traumatólogoy pensaba que si tengo algún caso similar, espero que no, tendré muy en cuentasu tratamiento. Felicitaciones. Un saludo.


Comentario 3:
Pablo Koval, méd., Argentina, 20/10/11

Sin desvalorizar los trabajos de Leriche, es necesario reconocer que este eminente médico francés, a principios del siglo XX, entre otras cosas, no pudo comprender por qué el AL provocaba un efecto mucho más duradero que su tiempo de acción farmacológica. Leriche da como posible causa de la acción nociva de las cicatrices a la neoformación de colágeno, vasos y nervios en forma desordenada. Otro punto discutible es la propuesta de la exéresis quirúrgica de la cicatriz (como último recurso).

¿Pero por qué una cicatriz se transforma en CI y otra no?  Desde mi punto de vista, es el organismo el que crea las condiciones de parabiosis, como forma de autoorganización, en esa cicatriz, lo que le permite (al organismo) continuar con su actividad vital.  Esa actividad parabiótica modifica con los meses o años otras funciones neurales naturales (se crean circuitos autoorganizativos biológicamente no económicos) dando lugar a diferente sintomatología en distintas áreas del ser (cuerpo, mente, espíritu). Cuando se inyecta un AL en la cicatriz problema, además de modificar su condición parabiótica local (el desorden anatómico vascular y nervioso, que propone Leriche como causa, no se modifica), modifica también circuitos autoorganizativos biológicamente no económicos generados por su actividad parabiótica y permite restablecer funciones alteradas (como la acción analgésica natural). Por esta razón el AL "dura" más tiempo que el esperado. En realidad lo que se mantienen son los cambios autoorganizativos, esta vez biológicamente más económicos. (Estos conceptos están desarrollados en el libro "Medicina para el Ser Singular - Fundamentos para la Terapia Neural Moderna").

Habitualmente la acción quirúrgica sobre una cicatriz (sobreirritación de Vischñevsky) termina provocando más problemas. Antes de llegar a ese extremo es necesario comprender por qué esa cicatriz es tan irritativa y actuar en consecuencia (generalmente hay otro CI en actividad).


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