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Salud Pública para Todos

John Jairo Cárdenas M.

Médico - Colombia


 
Aspectos Conceptuales

 

Podría decirse que la salud es un desequilibrio armonioso espontáneo y en torno del cual confluyen distinto tipo de factores. A su turno, la enfermedad podría definirse como la emergencia y predominancia unilateral de un determinado factor que opera en detrimento de la complejidad biológica y social, y que induce una situación cuyas manifestaciones más relevantes son el dolor, la disfunción sistémica y la muerte. De alguna manera, las dos permanecen íntimamente vinculadas haciendo que en ocasiones resulte difícil delimitarlas sin referencias de causalidad mutuas. La salud, punto de conjunción de factores de distinto orden, debe ser visualizada como un lugar crítico que articula lo individual y lo colectivo, lo biológico y lo socia l, el cuerpo y la mente, la economía y la política, etc. De este modo, pues, la enfermedad se corresponde con latencias que afloran en coyunturas específicas del cuerpo social e individual, a partir de ciertos tipos de desorden. Así las cosas, la enfermedad es una expresión fenoménica no susceptible de clasificar a partir de una única etiología. 

El modelo biomédico, instaurado desde el siglo XVIII con su enfoque biologicísta, si bien permitió notorios avances en el tratamiento de distintas enfermedades y trajo consigo la atenuación de diversos flagelos epidemiológicos, al no captar el conjunto de interrelaciones que caracterizan la relación dialéctica salud-enfermedad, se privó así mismo de la posibilidad de un enfoque multicausal y en consecuencia del diseño de distintas estrategias que permitieran abatir en forma más sistemática la enfermedad. Más claramente, este modelo de raíces cartesianas no ha logrado entender que la salud pública es un proceso histórico que para alcanzar procesos relevantes precisa vincularse a distintas estrategias que consigan impactar el conjunto del cuerpo social.  

Históricamente se conoce la íntima relación que guarda, por ejemplo, el hambre y la enfermedad. Durante el medioevo, por decir algo, era frecuente que la pérdida de dos cosechas sucesivas de cereales le abriera las puertas a las epidemias. Las distintas pestes que durante cientos de años azotaron a Europa no se puede desligar de los contextos de pobreza y salubridad que para entonces prevalecían y, a su turno, estas del marco general de unas ciertas formas de dominación y explotación social. Desde allá se conoce la fórmula según la cual "el mejor remedio contra la malaria es una olla bien llena". Nos recuerda Braudel que el hambre de 1921 - 1923 en Rusia, desencadenó en todo el país la malaria con los mismos síntomas que en las regiones tropicales, incluso cerca del círculo polar ártico. Poseemos descripciones detalladas de distintos tipos de peste que desaparecieron en virtud exclusiva del desarrollo económico y el bienestar social de los pueblos, sin la mediación de ninguna terapéutica médica. 

Pareciera ser, en muchos casos, que la enfermedad estuviera conectada con los flujos generales de movilidad poblacional, y que, por alguna circunstancia, los factores patógenos nunca consiguen ser completamente erradicados, los cuales simplemente siempre aguardan en estado latente condiciones propiciar para desencadenar cuadros epidemiológicos determinados. Existe pues una relación muy íntima entre la historia biológica y la historia social que es preciso reconocer para poder actuar coherentemente.  

En esta perspectiva la salud pública debe ser avizorada como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al fenómeno de la salud en poblaciones determinadas (Frenk 1992), y de las respuestas sociales e institucionales a determinadas condiciones epidemiológicas. Lo anterior indica que se trata de una disciplina que articula simultáneamente un determinado modelo médico (concepción salud-enfermedad), un sistema institucional de respuestas, y un conjunto de terapias específicas que combina enfoques biológicos, sociales y políticos. "En este sentido, la esencia de la salud pública es la salud del público". Por lo tanto incluye dispositivos cuyo fin último son la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física, social y vocacional. 

La enfermedad debe ser visualizada como un sistema de perturbaciones individuales y colectivas, biológicas y sociales y en tal sentido implica respuestas que si bien en su modo inmediato contienen una aproximación biológica, en el tratamiento de sus causas últimas demandan estrategias económicas, sociales y políticas. Por ello resulta, por ejemplo, incongruente formular metas de reducción de tasas de morbilidad, desconectadas de una estrategia que modifique condiciones de pobreza y de mejoramiento del entorno ambiental.  

Epidemiología y enfoques médicos

 

Se conoce suficientemente que las pestes, de consecuencias devastadoras para la población europea, tenían su asiento en condiciones económico-sociales, y en sistemas de salubridad. La peste negra, como se sabe fue favorecida por la construcción de casas de madera que permitían el albergue de determinados roedores, portadores estos del bacilo. Las ratas y pulgas solo fueron susceptibles de ser diezmadas, atenuando sus efectos en las condiciones de salud de la población, por la sustitución de casas de madera por casas de piedra. El punto es que quienes pudieron realizar tales transformaciones fueron aquellos cuyas condiciones económicas y sociales les eran propicias. Los pobres, en este sentido, siguieron siendo las víctimas privilegiadas de las grandes catástrofes. Como dice Sartre "La peste solo actúa como una exageración de las relaciones de clase: Hiere a la miseria, perdona a los ricos". Y recuerda Braudel que en Saboya, una vez terminada la epidemia y antes de volver a sus casas debidamente desinfectadas, los ricos instalaban en ellas, durante unas semanas, a una mendiga, la probadora, encargada de comprobar con su vida, que había pasado el peligro . 

Pero la revolución industrial y la aparición del capitalismo plantearon a las necesidades del proceso de acumulación la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la cual solo podría ser consumida en la persistencia de las extremas jornadas de trabajo. El capitalismo requería fuerza de trabajo con niveles de productividad òptimos y por ello asumió determinado tipo de epidemias como una fatalidad social. Se creó entonces la necesidad de una cierta intervención social, fundamentalmente de orden preventivo y que dio lugar a la emergencia del modelo higienista del siglo XVIII y XIX. Naturalmente dicha función fue delegada al Estado y a determinadas instituciones filantrópicas, funcionales ellas a las demandas del proceso de acumulación capitalista. A su turno la dimensión curativa de la salud se privatizó e individualizó en los consultorios de los galenos. Naturalmente el acceso a dicha forma de salud era restrictiva a los sectores económicamente pudientes. Finalmente aparecería el concepto de asistencia pública, versión ésta de la salud curativa para los más pobres. Se trataba de un sistema de diagnóstico y tratamiento individualizado conocido como "caridad". 

La gran depresión económica mundial de 1930 fue determinada en sus causas últimas por problemas de subconsumo. Los patrones de acumulación permitieron una estructura de la concentración del ingreso que distorsionó la estructura de la demanda y condicionó negativamente la posibilidad de expansión del mercado. Ello trajo como consecuencia un replanteamiento muy profundo que terminó orientándose en la línea de la llamada demanda agregada mediante el gasto público. Un lugar especial lo ocupó desde entonces el gasto social. A su turno, esto estuvo vinculado con el proceso de creación de la ciudadanía social o los llamados derechos de segunda generación, lo cual replanteó los fundamentos del Estado-nación en el sentido de su orientación hacia la generación del orden mediante los alcances de penetración de la ley en el conjunto del cuerpo social, la absorción de una parte muy grande de los costos de reproducción de la fuerza de trabajo (integración y política social), y a la generación de un proyecto hegemónico (intelectual y moral). Esto se conoce como "welfare state". 

Desde entonces fue posible la consolidación de un modelo médico que Menéndez identifica a partir del reconocimiento de tres submodelos: El modelo individual privado, el modelo corporativo "público" y el modelo corporativo privado. Agrega Menéndez: "Los tres presentan los siguientes rasgos estructurales: Biologismo; concepción teórico Mecanicista / evolucionista/positivas; ahistoricidad, asocialidad; individualismo; eficacia pragmática; la salud enfermedad como mercancía; orientación básicamente curativa; concepción de la enfermedad como ruptura desviación; práctica curativa basada en la eliminación del síntoma; relación médico/paciente asimétrica; relación de subordinación social y técnica del paciente que puede llegar a la sumisión; concepción del paciente como ignorante (el paciente como responsable de la enfermedad); inducción a la participación subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de salud; producción de acciones que tienden a excluir al consumidor del saber médico; prevención no estructural; no legitimación científica de otras prácticas; profesionalización formalizada; identificación ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión otros modelos; tendencia a la medicalización de los problemas; tendencias inductora al consumismo médico; prevalencia de la cantidad y lo productivo sobre la calidad" . 

Lo anterior implica la estructuración de una verdadera nomenclatura, un inmenso aparato burocrático de poder que se orienta según criterios de jerarquías internas y externas, con una racionalidad centralizada y burocrática al interior de la cual se disminuye la responsabilidad individual, se subordinan crecientemente las decisiones a los controles técnicos y mecánicos y se desvincula la atención médica de cualquier responsabilidad ética. 

A su vez, este inmenso aparato burocrático se subordinó crecientemente a los imperativos de la industria de la salud, la cual está gobernada por monopolios transnacionales. 

Ello inició la consagración de la salud como un derecho social básico, vinculado a las políticas sociales del estado y significó posibilidades de avance en el tratamiento de diversas enfermedades. 

La gran depresión mundial de comienzos de los años 70 planteó problemas inéditos, tales como la estanflación, esto es situaciones de recesión del aparato productivo en condiciones inflacionarias. Una de las consecuencias más notorias de dicho fenómeno fue justamente la llamada crisis fiscal del Estado, como resultado de las distintas políticas de reactivación del aparato productivo merced a la eliminación gradual de impuestos. Los neoliberales encabezados por Reagan y Margaret Tatcher, plantearon dos estrategias complementarias, a saber, la eliminación del gasto social y el achicamiento del Estado mediante distintas acciones privatizadoras, en el entendido que era menester dejar a las fuerzas del mercado la regulación de servicios considerados hasta entonces como públicos. Ello se tradujo inmediatamente en una inmensa crisis de todo el sistema público y de salud, y la aparición de distintas estrategias privatistas. Son ejemplos manifiestos de dichas políticas Estados Unidos y Chile, en donde, entre otras cosas, las condiciones generales de salud de la población más pobre son crecientemente difíciles. En síntesis y siguiendo a Jaramillo Pérez se puede observar que la estrategia neoliberal significa la culminación extrema del principio del mercado como única fuerza reguladora de la sociedad. La salud, convertida en una mercancía se regula según los principios de la oferta y la demanda, entendiendo esta última en función de la capacidad adquisitiva de la población. A su turno y como se sabe, dicha capacidad adquisitiva está en íntima relación con la capacidad de ingresos, la cual a su vez depende de las posiciones que se ocupen en la trama jerárquica de las relaciones económicas, sociales y políticas. Ello se expresa en el principio de la acentuación de la estratificación social de los servicios de tal forma que, a cada clase social corresponde una forma de atención (Castellanos 1979).  

En el balance realizado por Jaramillo del modelo Chileno se manifiesta la tendencia sistemática a la exclusión de los pobres, de los ancianos, de las maternas y de los enfermos costosos, concluyendo que el sistema Chileno de seguridad social en salud es muy bueno cuando se es varón, joven adinerado y no se padece ninguna enfermedad grave.

Observacion Final 

La construcción de un nuevo paradigma médico en la etapa presente parece tener cuatro fuentes principales, a saber, los desarrollos de la cibernética, la física cuántica, y la biología; el pensamiento feminista; las culturas tradicionales de los pueblos nativos y el pensamiento ecológico. Todo ello se traduce en un reposicionamiento progresivo de un nuevo saber y un nuevo ser, en consonancia con las dinámicas emergentes a la creación de una nueva civilización material y espiritual. La práctica médica, poco a poco, se convierte en un escenario de tensiones, fracturas, avances y repliegues que sin duda involucrarán profundamente las formas del acto médico. De allí emergerán no sólo una nueva visión, conceptos y tecnologías sino una noción bastante distinta de lo que significa ser médico. En todo caso un médico menos instrumental y más filósofo, cuya eficacia en últimas depende de la capacidad de actuar desde la individualidad del paciente a lo societal-colectivo. Esto implica una búsqueda no exenta de riesgos y peligros, pero que en todo caso es imperativo realizarla.
 


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