MIOGELOSAS 

UNIONES NEUROMUSCULARES

  DISFUNCIONALES 

TRIGGER POINTS 

PUNTOS GATILLO (PsG)

 

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Uniones neuromusculares disfuncionales
-puntos gatillo- (mal llamadas miogelosas)

Nota publicada en la página web terapianeural.com

 

Dr. Pablo R. Koval, 
Argentina, 2/10/03

El Dr Peter Dosch en su libro sobre Neuralterapia menciona a las miogelosas fundamentalmente como expresión de enfermedad de órganos internos en su manifestación segmentaria y recomienda inyecciones profundas intramusculares a través de pápulas intradérmicas sobre zonas hiperalgésicas.  Considera a esas miogelosas como una forma más de expresión del sistema nervioso comprometido. A mi juicio le otorga un valor secundario muy inferior a su real importancia.

Existe la opinión que mediante la inyección de un neuralterapéutico en el campo de interferencia causante de la disfunción neuromuscular, el problema puede resolverse. He investigado este tema y puedo decir que si bien el dolor mejora o desaparece, el punto gatillo (PG) no; éste permanece latente. Para su corrección es necesario también tratar el área de disfunción neuromuscular. Nota: un trigger point latente tiene las mismas características histológicas y clínicas que un PG activo, salvo por el dolor espontáneo. El PG latente es causante de limitación del movimiento (sobre todo en el anciano) y de trastornos neurovegetativos.

Histopatología y fisiopatología de los puntos gatillo (PsG)

Desde el punto de vista histopatológico se reconoce como elemento clave de los PsG, la presencia de nudos de contracción, que se corresponden con un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus sarcómeros. Los nudos de contracción son formaciones microscópicas que se corresponden con sitios de actividad eléctrica espontánea en la zona de la placa terminal. Las fibras musculares que contienen nudos de contracción forman una banda tensa. El área o región de fibras musculares que contiene nudos de contracción constituye el nódulo muscular doloroso palpable. Sólo algunas fibras del músculo afectado presentan esta alteración microscópica. A nivel de los nudos de contracción los sarcómeros presentan una fuerte contracción (más cortos y anchos) diferenciándose marcadamente de los sarcómeros de las fibras normales del mismo músculo. En los extremos de las fibras con nudos de contracción los sarcómeros están alargados y adelgazados.  Desde el punto de vista fisiopatológico los PsG están íntimamente asociados a placas terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una fibra muscular; contiene la sinapsis, el neurotransmisor es la acetilcolina. La alteración funcional ocurre en fibras del músculo provocando contracción (acortamiento) segmentario el área del punto gatillo y elongación pasiva compensatoria hacia ambos extremos. Las fibras en este estado pueden palparse (banda tensa). La existencia de nudos de contracción en un área afecta la función de la totalidad del músculo. Esta alteración fisiopatológica indica que los PsG constituyen básicamente una enfermedad neuromuscular. La disfuncionalidad de la unión neuromuscular tendría relación, según una hipótesis con una crisis energética local,  provocada por disregulación neurovegetativa. 

Las características clínicas más distintivas de los PsG son: 1) dolor circunscrito espontáneo o a la presión digital en un área de consistencia nodular, 2) el nódulo doloroso se encuentra en una banda tensa palpable de fibras musculares, 3) el paciente puede reconocer como familiar el dolor evocado por la presión ejercida sobre el punto gatillo, 4) el dolor puede referirse a áreas distantes siguiendo un patrón característico de cada músculo, 5) respuesta local de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión digital o por penetración con aguja del punto gatillo, 6) limitación dolorosa del movimiento, 7) cierto grado de debilidad en el músculo afectado, 8) hipersensibilidad en áreas alejadas y 9) fenómenos autonómicos y trastornos de la propriocepción.  

La respuesta de sacudida o contracción muscular espasmódica (twitch response) por presión o penetración con aguja del PG es probablemente el signo clínico más específico.  Considero que la única forma de eliminar completamente un PG es obteniendo dicha respuesta al penetrar con la aguja.

El dolor miofascial por PsG puede afectar a cualquiera de los músculos esqueléticos de la economía y puede dar síntomas referidos a distancia, no sólo en otros músculos, sino también en estructuras como el ojo, el oído, la faringe, dientes y muelas, vísceras torácicas, abdominales o pelvianas, articulaciones, huesos y tendones.

El dolor miofascial por PsG puede llegar a ser de intensidad severísima. Habitualmente no compromete funciones vitales. En cambio sí, suele constituir un grave compromiso para la calidad de vida. Frecuentemente es causa de alteraciones generales en el equilibrio psicológico y en el estado de ánimo.

El dolor miofascial por PsG puede deberse a diferentes causas y puede también asociarse a dolores de otra naturaleza. Es común detectar dolor miofascial incluso meses o años después de una caída, de un traumatismo mayor, de una actividad física ocasional, de una actividad frecuente repetitiva (trabajador manual), de una cirugía (por la posición en la mesa de operaciones o por acción de los separadores quirúrgicos), tras inmovilidad prolongada (viajes largos, yesos, silla de ruedas, cama), al uso de una prótesis externa o interna, a fijación quirúrgica de un segmento de la columna vertebral, a trastornos óseos estructurales (cifoescoliosis, discrepancia en las extremidades, hemipelvis pequeña, brazos cortos, piernas cortas), en asociación con una cicatriz quirúrgica dolorosa o con un muñón doloroso, en asociación con trastornos neurológicos dolorosos (herpes zóster, neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, migraña, cluster, espasmo muscular, accidente cerebrovascular), en asociación con enfermedad oncológica, en asociación con trastornos viscerales digestivos, urológicos, ginecológicos, cardiovasculares, respiratorios.

La seguridad de que se ha penetrado un punto gatillo lo da la reacción de sacudida muscular (twitch response). La infiltración de la región sin penetración del punto gatillo es poco efectiva o totalmente inefectiva, puede incluso irritar el área y causar mayor dolor. Sólo la obtención de la respuesta de sacudida muscular asegura desaparición de los PsG, analgesia y mejoría en la movilidad. El punto gatillo puede tener sólo algunos milímetros de tamaño, por lo tanto la detección e inserción de la aguja deben ser sumamente precisas.

Además del efecto segmentario en cuanto a dolor, movilidad y alteraciones autonómicas, el tratamiento descrito causa a nivel general cambios importantes como liviandad de la extremidad afectada, sensación de despejamiento de la cabeza, desaparición del estado de angustia y depresión asociado al dolor y sensación de bienestar general que sólo pueden explicarse por la participación activa del sistema nervioso vegetativo.

Recomiendo para el dolor coxofemoral el tratamiento de la musculatura glútea + aductores en lugar a la inyección peri-perióstica del trocánter mayor; en las cefaleas la búsqueda de PsG en los temporales + trapecios + angular de la escápula + esplenios además de la corona pericraneal; en el dolor de la rodilla la eliminación de PsG en los músculos del cuadríceps + isquiotibiales en lugar de la infiltración articular; en el hombro congelado, la desactivación de PsG en el subescapular + manguito rotador y en segundo lugar el tratamiento del ganglio estrellado; en el dolor de la mano, la búsqueda de PsG en escalenos + infraespinoso + tríceps + supinador y en segundo lugar el tratamiento  del estrellado; en la talalgia, la desactivación de PsG en gemelos + sóleo y no la infiltración del talón.

Tratamiento: Modulación Neuromuscular

Los PsG se corresponden con un área de uniones neuromusculares en estado disfuncional. La resolución del ese estado disfuncional se logra introduciendo una aguja que provoque al contactar dicho área una reacción muscular de sacudida (twitch response) seguido de la inyección de 0.2 a 0.5 cc de un anestésico local al 0.25-0.5% sin epinefrina. La lidocaína en esa dosis y concentración no ejerce un bloqueo anestésico. Produce un cambio en el estado de polaridad de la unión neuromuscular y la corrección de su disfuncionalidad. El efecto excede en tiempo y espacio las propiedades del agente farmacológico. La acción localizada sobre uniones neuromusculares es acción reguladora directa sobre la totalidad del sistema nervioso. Por esta razón considero que la terapia neural debería darle a este capítulo de la medicina un lugar más adecuado.

Técnica empleada por el autor: Mediante palpación se detecta la banda tensa o cordón muscular y dentro de él el nódulo doloroso cuya presión puede o no dar dolor irradiado pero que reproduce al manifestado por el paciente. El músculo debe ser tomado entre los dedos pulgar e índice de la mano no dominante de modo de incluir el nódulo doloroso (PG) separando al mismo tiempo a la masa muscular de estructuras como vasos, nervios o vísceras para evitar su punción con la aguja. Los PsG en músculos como el supraespinoso, infraespinoso, crural, vasto externo, subescapular, serratos, etc, deben ser fijados con dos o tres dedos de la mano no dominante. Cargada con lidocaína al 0.25-0.5% sin epinefrina una jeringa de 2 a 5 cc en la mano dominante con una aguja de calibre y longitud adecuados a las características del músculo, se efectúa la punción del nódulo doloroso buscando la aparición de la reacción de sacudida, en ese momento se presiona el émbolo y se inyectan unas gotas del anestésico. Retirando e introduciendo la aguja reiteradas veces, en abanico, sin salir del subcutáneo se buscan más PsG (reacciones de sacudida) hasta que las sacudidas cesen. Con cada sacudida se inyectan unas gotas del anestésico.  Este procedimiento se repite en cada lugar en que se hayan detectado PsG. El tratamiento está contraindicado en los casos de infección local, trastorno de la coagulación, consumo de anticoagulantes. El manejo de los síndromes miofasciales por PsG puede realizarse ambulatoriamente en el consultorio o en el domicilio del paciente y en general, una corta serie de sesiones puede aliviar el dolor y revertir la inmovilidad. Sus efectos secundarios son el dolor post-punción y la formación de hematomas locales que son complicaciones frecuentes pero de grado mínimo. El riesgo de penetración de una víscera es también mínimo manteniendo las necesarias precauciones. 

Cuando el nódulo muscular doloroso palpable es inactivado y la banda tensa se afloja, alivia el dolor, el rango de movimiento se normaliza, desaparecen las manifestaciones autonómicas (edema trófico, lagrimeo, piel anserina, alteraciones en la circulación local, etc) asi como los trastornos proprioceptivos. Los cambios pueden producirse en el instante u horas o días después del procedimiento. La mejoría suele obtenerse en forma progresiva sesión tras sesión. Habitualmente deben efectuarse varias sesiones de tratamiento hasta resolver completamente el cuadro clínico. El paciente debe ser instruido en cuanto a la posibilidad que tras eliminar PsG de un área el dolor aparezca en otro sitio generalmente relacionado o contralateral. Esto se debe a que un dolor dominante impide percibir dolores de menor intensidad, o bien a que el dolor en el área tratada era en realidad secundario al presente en la otra localización. Si el dolor y/o la pérdida de movilidad se deben a posturas viciosas, o alteraciones estructurales, deben eliminarse o corregirse pues de lo contrario mantendrán o reactivarán el dolor miofascial. Si existen campos de interferencia distantes deben ser desactivados. 

 

 

Comentario del Dr. Ricardo Macchiavelli, Argentina, publicado en su página web, tomado el 17/2/07

 

 

 

 


 

Respuesta del Dr. Pablo Koval, Argentina, 18/2/07

 

"Gelosas: estos son bultos, por lo general mas o menos pequeños, como bolsas gelatinosas en el tejido celular subcutáneo, debajo de la piel del tórax y / o del abdomen; no en músculo; molestos o no. Se detectan mejor usando aceite para palparlos. Las gelosas no tienen nada que ver con los trigger points o puntos gatillo; cuestión importante, que lamentablemente suelen confundir, algunos colegas que solo se especializan en observar y tratar enfermos/as a través de trigger points."

 


 

Ricardo:

Quizas te estas refiriendo al edema trófico o trofoedema. Se trata de un edema de origen neurovegetativo por un trastorno local. Fue bien descripto por el Dr. Chan Gun, en su libro sobre sindrome miofascial, médico chino que trabaja en Vancouver a quien tuve la oportunidad de visitar y ver trabajar en el `94.

Casualmente el edema trófico se encuentra suprayacente a puntos gatillo y depende de ellos (la disfuncion neurovegetativa subcutánea tiene origen en la unión neuromuscular), tanto es asi que desaparece con la eliminación de los PsG.

Es un elemento indicador de la presencia de PsG cuando estos no dan dolor sino sólo limitación del movimiento. Hay dos signos (el del aceite no lo conozco). Uno es el de la piel de gallina o piel de naranja al ejercer presión tangencial sobre la piel y el otro es el del palito del fósforo (marca Tres patitos), cuando presionas con el extremo de madera queda una marca profunda que tarda unos minutos en desaparecer. Tengo las fotos, si quieres te las mando.

Me alegro que hayas tomado el concepto de uniones neuromusculares disfuncionales que transcribes en tu página y que publiqué hace unos años.

Espero que no pienses que veo a los pacientes a través de un PG.

 

 

Comentario 1

Dr Heberth García Rincón, Colombia, 9/10/2003

 

 

Lo que usted refiere de los puntos gatillo, sucede idéntico con los campos interferentes por ejemplo, al aplicar unos polos amigdalares en el  tratamiento de una artritis el paciente presenta una mejoría parcial y  refiere en la siguiente consulta sintomatología urinaria; esto último indica una irritación a nivel urogenital (campo interferente) que necesita ser desinterferida. Una vez hecha la aplicación urogenital se observa una  mejoría mayor de la artritis.  

 

Comentario 2

Dr Heberth García Rincón, Colombia, 5/11/03.

 

 

1. Cuando los puntos gatillo (PG) son originados por un campo de interferencia, suele ocurrir lo que usted dice, pero al repetir las  aplicaciones en el campo interferente, desaparecen los PG; si no ocurre, hay  que tratar de entender qué está haciendo el organismo y la conducta no  necesariamente es tratar los PG, puede ser que se necesiten aplicaciones en otros campos de interferencia que estén ayudando en la patología  (generalmente estos campos se manifiestan - "saltan" - durante el  tratamiento). Eventualmente se necesitaría aplicar en los PG como usted lo  indica, pero ésto debe ser evaluado concienzudamente porque al tratarlo, el PG desaparece y aparentemente el paciente se curó y días o meses más tarde puede consultar por el mismo cuadro pero más severo o peor, con otra  patología, por ejemplo: gastritis, migraña, asma, etc. que el médico  inexperto interpretará como una nueva patología cuando se trata de la misma  irritación sobre el sistema nervioso que ahora ha progresado a una patología más severa.  Sin embargo, también es cierto que estos PG cuando han persistido en el tiempo, tienden a comportarse como una irritación independiente que necesitará de un par de agujazos, conducta que se debe tomar después de una juiciosa evaluación.    

2. El asunto no es de técnicas sino de leer el organismo; no tenemos tratamiento para los PG sino para cada paciente individual con PG así: en una talalgia, la aplicación puede ser como usted dice ó puede ser en el  tibial posterior ó el sural ó el terreno ginecológico ó un estrellado, en  fin donde la individualidad de la historia clínica de cada paciente lo  determine.    

3. Así como los PG frecuentemente son originados por un campo de interferencia, lo contrario también es válido y actuar ellos como campo interferente originando patologías en otros músculos, huesos o vísceras, de ahí la asociación que usted y Travell anotan con algunos padecimientos internos como el caso de una gastritis, migraña, etc.    

4. En cuanto a la técnica, en mi experiencia, necesariamente no debo ver la  sacudida de la fibra, pero si definitivamente es necesario al menos  desencadenar el dolor al llegar con la punta de la aguja al PG inyectando en  este momento las gotas del neuralterapeutico; si no se logra ésto, pasa  exactamente lo que usted afirma. Al hacer presión sobre el punto no es lo  mismo hacerlo en dirección vertical, oblicua, longitudinal, al cambiar la  dirección el dolor desaparece. Generalmente el dolor es más intenso  haciendo presión en una dirección determinada, misma en la cual introduzco  la aguja. Para hallar la dirección exploro previamente con un objeto delgado, largo y de punta roma (una sonda de madera), una vez obtenida la  dirección, en el mismo sentido introduzco la aguja.    

5. En los demás puntos la experiencia varía en alguna cosas, más de forma que de fondo, por lo tanto podría decir que es exactamente igual a lo observado por usted. Reciba un abrazo de su hermano en la lucha.

 

 

Respuesta 

Dr Pablo 
R. Koval, Argentina, 9/11/03

 

 

Estimado Heberth, tus observaciones son siempre profundas y constructivas.

No entiendo por qué razón el tratamiento exitoso de PsG tendrá repercusiones nefastas futuras. De modo similar puede decirse que el tratamiento mediante habones intradérmicos puede ocultar un CI que en el futuro dará nuevas enfermedades. Considero que si un tratamiento de PsG es exitoso, el problema es segmentario. Si además el enfermo experimenta una sensación de bienestar esos PsG estaban ejerciendo acción sistémica manifiesta.

Estoy de acuerdo contigo que tratamos personas y no PsG, pero también es necesario tratar los PsG y para eso hace falta una técnica. Está claro que el abordaje de los PsG tiene valor segmentario y cuando ésto fracasa o cuando la historia clínica es muy evidente corresponde la búsqueda de campos interferentes.

De acuerdo con S. Mense y S. Simons (Muscle pain, understanding its nature, diagnosis and treatment, ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001) y a observaciones personales (llegué a la TN 19 años después de conocer los conceptos de Vischñevsky y de J. Travell y de trabajar activamente con ellos) la única respuesta cuasi específica tras la estimulación de un PG es la reacción de sacudida. Esta reacción puede aparecer también tras estimulación de fibras tendinosas en la zona de inserción, por eso no es absolutamente específica. Pero la obtención de dolor es una reacción totalmente inespecífica, el paciente puede percibir diferentes sensaciones que interpreta como dolor, la cercanía de la aguja a un vaso, al periostio, a un tendón o a un filete nervioso, al PG propiamente dicho o la misma inyección del anestésico ácido puede causar esa sensación.

La reacción de sacudida es un reflejo medular que se inicia principalmente en la unión neuromuscular, confirmando que la estimulación de un PG es acceder a la totalidad del sistema nervioso.

 

 

Comentario 3

Dr Heberth 
García Rincón, 11/11/03

 

 

Estimado Pablo:  Con respecto a los PG, hago referencia específica a su comentario:  "...Existe la opinión que mediante la inyección de un neuralterapéutico en  el campo de interferencia causante de la disfunción neuromuscular, el  problema puede resolverse. He investigado este tema y puedo decir que si  bien el dolor mejora o desaparece, el punto gatillo (PG) no;...":  Si la inyección en el campo de interferencia hace desaparecer el dolor, mejora la función y mejora el ánimo del paciente, pero el PG se sigue palpando (punto silente), debemos preguntarnos si en un momento dado para el  orden biológico de ese organismo es necesario mantener tales puntos; al nosotros inyectarlos indiscriminadamente podemos hacerlos desaparecer pero aumentaremos el desorden en el organismo que conllevaría como lo muestra la experiencia a un nuevo orden que le implicaría más gasto energético, ejemplo: gastritis, migraña, rinitis, etc., que en medicina biológica se  conoce como vicariación progresiva.  No siendo este el caso en que la irritación del PG es segmentaria o él mismo  se comporta como campo interferente en cuyo caso el tratamiento debe ser la aplicación en el PG con una excelente técnica como usted lo manifiesta.  Amigo Koval, es hora de empezar a pensar en una falacia que ha hecho carrera  en la TN y es que exceptuando la iatrogenia inherente a las técnicas, el  hecho de hacer unas aplicaciones de TN es inocuo; ésto es totalmente falso,  unos habones como los que usted dice, mal colocados, pueden aumentar la  irritación y producir enfermedades más graves. La aplicación mal indicada repetida sin criterio neuralterapéutico va a alterar el trofismo y se  comporta como un irritante como lo harían las continuas curaciones en una  úlcera como lo indica Vischñevsky (experiencia de 30 años de TN en la  escuela del Dr. Payán y 13 años de quien le escribe).  La pregunta obvia: ¿entonces qué hacer con esos PG?, ¡nada!...., seguir interactuando con el organismo en un dialogo biológico en el cual las reacciones del paciente me indicarán repetir la aplicación ó aplicar en otro punto.  Una buena guía que nos indicaría que estamos en el camino correcto, en orden de importancia, sería:  1. Mejoría del ánimo del paciente.  2. Mejoría funcional.  3. Mejoría anatómica.    

Por último, respecto de la sacudida, cuando hago referencia al dolor desencadenado, es diferente el que produce el PG al ser inyectado respecto de los otros dolores mencionados por usted; en el primer caso, el dolor es delatado por el paciente como idéntico al que él padece y la mayoría de las veces con la misma irradiación descrita en la historia clínica.    

Reciba un fraternal abrazo,  Heberth García    

PD. Una técnica depurada y certera, es obvio que es necesaria pero lo fundamental es el concepto de la TN en su interaccionar con el organismo (dialogo biológico).  

 

 

Aclaraciones y dudas

Dr Pablo R. Koval, 12/11/03

 

 

La frase a la que alude el Dr García Rincón, continúa y aclara el punto: "...He investigado este tema y puedo decir que si bien el dolor mejora o desaparece, el punto gatillo (PG) no; éste permanece latente. Para su corrección es necesario también tratar el área de disfunción neuromuscular. Nota: un trigger point latente tiene las mismas características histológicas y clínicas que un PG activo, salvo por el dolor espontáneo. El PG latente es causante de limitación del movimiento (sobre todo en el anciano) y de trastornos neurovegetativos."

1)      Considero que los PG que deberían tratarse son aquellos responsables de sintomatología, es decir: dolor, limitación del movimiento, trastornos vegetativos (lagrimeo, edema localizado, alteración visceral funcional, etc.) o trastornos generales, sean los PsG activos o latentes.

2)      Los PG totalmente asintomáticos no deberían tratarse, en esto estoy totalmente de acuerdo con el Dr García Rincón.

3)      Cuando el dolor obtenido con la inyección del PG reproduce la manifestación que motiva la consulta indudablemente el sitio de inyección es el correcto y el PG tratado suele ser el dominante. Ocurre que en la clínica las situaciones son más complejas. Muchas veces el enfermo no puede discriminar sus dolores y ayudar al médico en la evaluación en el momento de la inyección, muchas veces –casi siempre- PsG secundarios contribuyen enormemente con el dolor total (*) y muchas veces PsG silentes en términos de dolor son responsables de limitación del movimiento, sobre todo en los ancianos. En estos casos el único signo confiable es la sacudida (twitch response).

(*) En los cuadros de dolor relacionado con PsG habitualmente no existe un PG único sino que son múltiples, a veces el área muscular afectada está “minada” de PsG. Puede haber uno dominante pero es necesario eliminar la totalidad de los PsG para desactivar el área. La inyección de los PsG secundarios no reproduce exactamente el dolor que motiva la consulta, la inyección de PsG latentes puede no causar dolor alguno.

4)      La inocuidad de la TN es una incógnita. Carecemos de mediciones precisas para saber cuál es el CI responsable que debe ser estimulado. ¿Cuántas veces se estimulan áreas que no son las responsables? ¿En qué medida el error en la elección del sitio de estimulación causará o no problemas ulteriores? ¿Se trata realmente de un error o lo que ocurre es que ese área sospechosa de ser campo interferente, esa cicatriz, ese PG, o esa muela, actúa en consonancia con otro/s y su tratamiento no se traduce en manifestaciones positivas porque la magnitud de su carga interferente es relativamente pequeña?

Si se trata de errores y si la vicariación progresiva es aplicable, la magnitud de la iatrogenia con TN debería ser enorme. Carezco de datos como para corroborar esto.

5)      Sobretratamiento, sobreestimulación. En este tema también concuerdo plenamente con Heberth. Considero que cuando un tratamiento ha dado alivio total no deben hacerse nuevas estimulaciones y que cuando se parte de una condición muy deteriorada y se obtiene un importante beneficio con el tratamiento hay que ser muy cautos en intentar resultados del 100%. En el caso de las úlceras cutáneas, cuando se observa evolución positiva conviene esperar hasta observar un detenimiento o retroceso en el proceso de curación para hacer otra estimulación. Pero pregunto, ¿cuál debería ser la magnitud del estímulo total en cada sesión? ¿Cuántas áreas deberían estimularse simultáneamente? Un exceso probablemente se asocie con efectos negativos.

Estimado Heberth, esta gimnasia intelectual es muy estimulante!, Pablo.