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TEMAS en DISCUSIÓN
Síndrome de Sudeck
(siguiendo las enseñanzas de R. Leriche)
Francisco Colell Mitjans, méd., España, 15/10/11
Paciente, varón de 20 años de edad, que un año antes sufre
accidente de tráfico (moto), con lesión en le pie derecho:
fractura abierta de 2º-3º y 4º metatarsianos. Atendido en
centro hospitalario, dadas las características de las
fracturas, se procede a estabilización de éstas con
osteosíntesis a mínimos (fractura abierta tórpida),
consiguéndose una buena alineación. A las tres semanas, la
evolución tórpida por proceso infeccioso obliga a la
retirada del material de osteosíntesis y a la escisión de
tejidos blandos y piel necróticos. Tras un mes de terapia
antibiótica, se procede a ingreso hospitalario y
reintervención, para limpieza y colocación de un sistema de
irrigación continua local con antibioticoterapia específica
por persistir la infección. A las dos semanas es dado de
alta con pauta de rehabilitación en espera de un tiempo
prudencial para solución definitiva. Clínicamente el pie
desarrolla un Sudeck que hace muy penosa la pauta de
rehabilitación y no permite replantear la actitud
quirúrgica.
El paciente acude a nuestra consulta al año y medio de la
lesión, recomendado por un conocido suyo, para "ver si se
podía hacer algo más", dado que a pesar de los tratamientos
efectuados hasta el momento, persistía el dolor, la
impotencia funcional, los cambios distróficos de la piel del
pie y la cicatrices, y la imposibilidad al apoyo de este pie
en el suelo, obligando a la marcha con bastones de codo con
el miembro inferior derecho sin carga. A la exploración el
pie presenta un claro aspecto clínico con todas las
características de distrofia simpático refleja evolucionada
(Sudeck) en piel y tejidos blandos; alcanzando hasta 2 cm
por encima de los maleolos. Las cicatrices de la lesión
inicial y las quirúrgicas con queloides "vivos". Rigidez de
todas las estructuras articulares del pie, extremadamente
doloroso al intento de movilización. La radiología mostraba
imagen de pseudoartrosis de las diáfisis del 2º y 3º
metatarsianos con características de Sudeck global
atenuadas.
Atendiendo al razonamiento empírico en lógica propuesto por
Leriche, se le ofrece al paciente intentar un tratamiento
loco-regional de terapia neural (simpático). Se le explica
que la falta de experiencia en el tratamiento por este
método en lesiones como la suya no invalida un tratamiento
que sí ha funcionado en otras situaciones asimilables, de
las que algunas han respondido favorablemente. Tras recabar
su "consentimiento informado", se aplica en una primera
sesión:
- Un "collar" de habones intradérmicos de procaína
clorhidrato al 1%, 4 cm por encima de los maleolos (ocho en
total), rodeando toda la pierna derecha.
- Un habón en el centro de la piel del hueco poplíteo
derecho.
- Un habón a cuatro-cinco dedos de la ingle en la cara
interna del muslo derecho en la zona del paso de la arteria
femoral y el nervio crural.
- Un habón en la piel del "hoyuelo" de la sacroilíaca
derecha.
- Un habón en la piel sobre la articulación lumbosacra
derecha.
- Un habón en la piel sobre la espinosa de L5.
- Un habón en la piel sobre la articulación derecha de
L4-L5.
Al evidenciar en la exploración de la columna vertebral
dolor en las charnelas mediodorsal-funcional, dorsolumbar y
lumbosacra, se procede a la manipulación de las tres en esta
misma secuencia según técnicas y protocolos establecidos por
R. Maigne y se cita al paciente a consulta en el plazo de
una semana para valorar evolución.
A la semana, sorprendentemente, el paciente acude apoyando
el pie en el suelo durante la marcha y cargando parcialmente
el peso del cuerpo en este pie. Relata que a partir del
tercer día tras el tratamiento casi no tiene dolor, y que
puede mover bastante bien el pie. La piel presenta un
aspecto espectacularmente distinto que permite en segunda
sesión infiltrar intradermicamente todas las cicatrices con
procaína clorhidrato al 1%. Se repite exactamente el
protocolo loco-regional salvo el "collar" de habones en la
pierna que por el estado de la piel puede situarse justo por
encima de los maleolos.
La flexoextensión del pie y la movilidad global de las
articulaciones es muy aceptable, poco dolorosa, aunque sí
molesta, con mayor empastamiento en las articulaciones de
Lisfranch y Chopart.
Se manipula el astrágalo para desimpactación según protocolo
GBMOIM. Se movilizan todas las articulaciones del pie con
técnicas osteopáticas consiguiendo una aceptable
"plasticidad". Todo ello con escaso dolor, incluso en las
zonas de las pseudoartrosis y por último, hallando DDIM en
la zona dorsal y lumbosacra, también se manipulan según
protocolo.
Se cita al paciente en una semana, recomendándole que
"fuerce" la actividad de este pie hasta donde le permita el
dolor. Como test, se le indica andar sin bastones en la
arena mojada de la playa inicialmente, para posteriormente
andar en la arena seca durante el tiempo que lo tolere,
estimulando el movimiento de todas las estructuras del pie.
A la tercera semana, el paciente acude con calzado habitual
(hasta entonces debía utilizar calzado deportivo sin
abrochar) sin usar bastones de codo, con marcha
prácticamente normal. Refiere no sufrir de dolor incluso
habiendo empezado a correr al trote en la arena seca de la
playa. Solicita poder acelerar los autoejercicios para
empezar a reanudar sus hábitos deportivos. Se le explica que
su único límite es el dolor, que por lo que respecta a las
pseudoartrosis, si no se solucionan espontáneamente, se
podrá plantear la cirugía de éstas a medio plazo.
Ante la mejora clínica en esta tercera sesión solo se
infiltran las cicatrices que presentan un aspecto muy
distinto al inicial, pero que aún son dolorosas a su
exploración y se procede a manipular la charnela lumbosacra
que aún es sensible DDIM L4-L5 derecho y se cita en tres
semanas con Rx para valorar evolución de estructuras óseas.
A la consulta de revisión de Rx (2 meses post tratamiento),
acude el paciente refiriendo ausencia de todo dolor y
manifestando que ha empezado a jugar a fútbol sin molestias
a la carrera o al chut. La exploración del pie es normal,
con aspecto de la piel y de las cicatrices absolutamente
normalizado. Cicatrices no presentan aspecto queloide,
siendo indoloras y desplazables (no adheridas a planos
profundos). Dada la evolución, se le recomienda que siga
haciendo todo aquello que no le cause molestias o dolor y
que acuda a la consulta si aparecen complicaciones. Se
solicita una Rx de control a los seis meses del inicio del
tratamiento para alta definitiva del proceso. A los seis
meses post tratamiento el aspecto clínico y radiológico es
inmejorable, incluso presentando una perfecta retunelización
de las diáfisis fracturadas por eliminación de los opérculos
y con los ejes perfectamente conservados. Ante la
desaparición total de las molestias objetivas, se le permite
la reincorporación sin reservas a la práctica deportiva
(futbol sala) de competición.
A los dos años del episodio, acude a consulta por lesión
deportiva en rodilla izquierda sugestiva de patología
meniscal. Aprovecha para ofrecerme las Rx iniciales del
proceso del pie, lo que me permite poner imágenes a este
artículo.
El mensaje, que al fin y al cabo es lo que importa, es que
la terapia neural aplicada en loco-regional-metamérico
(estímulo del vegetativo "local") resulta muy útil en la
clínica diaria en los casos de fracturas óseas y en retardos
de consolidación. Que no es descabellado pensar en una
fractura ósea como una "cicatriz sin cicatriz" tal y como
proponía Leriche. Y que, en estos casos de lesión
estructural por impacto violento, "protocolizando" el
tratamiento neural se acostumbra a obtener resultados
sorprendentes o irrespetuosos como se calificarían desde la
perspectiva de la epistemiología de las ciencias médicas.
Comentario 1:
Pablo Koval, méd., Argentina, 15/10/11
A colación de la difusión del trabajo
de Leriche sobre las cicatrices, es muy ilustrativa la
historia singular de este joven de 20 años. No cabe duda que una fractura tiene,
para la TN, las mismas características que una
cicatriz cutánea aunque no se vea.
La seudoartrosis es un tema
interesante. Pone en evidencia una alteración de la
capacidad trófica del organismo, una alteración de la
capacidad natural de reparación. Lo mismo ocurre con las
infecciones postquirúrgicas (que suelen presentarse -cuando
la capacidad trófica está modificada- a pesar de todas las
medidas antisépticas y antibióticas). El trofismo es una de
las funciones naturales del sistema nervioso. Su alteración
generalmente se debe a estímulos neurales muy fuertes (en
este ser singular el traumatismo + la cirugía + los clavos)
o a la existencia de campos interferentes (desconocemos si
esta persona los tenía, probablemente sí), o a la acción
conjunta e interactiva de ambos factores.
Comentario 2:
Osvaldo Mansilla, méd., 19/10/11
Excelente caso Dr Colell Mitjans, yo
también soy traumatólogoy pensaba que si tengo algún caso
similar, espero que no, tendré muy en cuentasu tratamiento.
Felicitaciones. Un saludo.
Comentario 3:
Pablo Koval, méd., Argentina, 20/10/11
Sin desvalorizar los trabajos de
Leriche, es necesario reconocer que este eminente médico
francés, a principios del siglo XX, entre otras cosas, no pudo comprender
por qué el AL provocaba un efecto mucho más duradero que su
tiempo de acción farmacológica. Leriche da como posible
causa de la acción nociva de las cicatrices a la neoformación de colágeno, vasos y nervios
en forma desordenada. Otro punto discutible es la propuesta
de la exéresis quirúrgica de la cicatriz (como último
recurso).
¿Pero por qué una
cicatriz se transforma en CI y otra no? Desde mi punto de vista, es el
organismo el que crea las condiciones de parabiosis,
como forma de autoorganización, en esa cicatriz, lo que le
permite (al organismo) continuar con su actividad vital.
Esa actividad parabiótica modifica con los meses o años
otras funciones neurales naturales (se crean circuitos
autoorganizativos biológicamente no económicos) dando lugar
a diferente sintomatología en distintas áreas del ser
(cuerpo, mente, espíritu). Cuando se inyecta un AL en la
cicatriz problema, además de modificar su condición
parabiótica local (el desorden anatómico vascular y
nervioso, que propone Leriche como causa, no se modifica),
modifica también circuitos autoorganizativos biológicamente
no económicos generados por su actividad parabiótica y permite restablecer funciones alteradas
(como la acción analgésica natural). Por esta razón el AL
"dura" más tiempo que el esperado. En realidad lo que se
mantienen son los cambios autoorganizativos, esta vez
biológicamente más económicos. (Estos
conceptos están desarrollados en el libro "Medicina para el
Ser Singular - Fundamentos para la Terapia Neural Moderna").
Habitualmente la acción quirúrgica
sobre una cicatriz (sobreirritación de Vischñevsky) termina
provocando más problemas. Antes de llegar a ese extremo es
necesario comprender por qué esa cicatriz es tan irritativa
y actuar en consecuencia (generalmente hay otro CI en
actividad).
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