Vómitos incoercibles en lactante

Dr Germán Muranda (Chile)
 

Jesús, menor de poco más de 2 meses, ingresa el día 3/06/12 por un cuadro de vómitos y diarrea, con deshidratación severa. Se maneja la deshidratación y se toman 2 veces panel de exámenes buscando enfermedad metabólica, ambos normales. Mantiene importantes vómitos, por lo que se toma examen de medicina nuclear que certifica Reflujo Gastroesofágico (RGE) severo. Dado que evoluciona con más vómitos que RGE se toma ecografía que muestra signos leves de estenosis hipertrófica del píloro (EHP), al día siguiente se toma nueva ecografía de control que muestra menos signos de EHP. Sin embargo, persisten vómitos cada vez que se intenta alimentación oral (durante la hospitalización se maneja con sonda nasogástrica y posteriormente con sonda nasoyeyunal con alimentacion enteral continua de 24 hrs, con la que persisten los vómitos.), por lo que se toma una tercera ecografía que muestra nuevamente signos de EHP, por lo que el 20/06 se realiza intervención quirúrgica (Piloromiotomía de Ramstedt), pero nuevamente evoluciona con vómitos. Se realiza estudio de tránsito intestinal que, excepto por el RGE, resulta normal. Se intentó traslado a centro de derivación para estudio pero fue posible por falta de camas. También se envió interconsulta a la red asistencial para estudio del paciente, pero sin respuesta. Entretanto, yo estuve una semana con licencia médica y cuando volví al Servicio de Pediatría (trabajo como cirujano ayudante en Cirugía Infantil) el paciente ya no estaba en la sala de postoperados, por lo que asumí que había sido dado de alta. Finalmente, el día 13/07 escucho al pediatra tratante comentar que el menor nuevamente había vomitado. Cuando escuché que Jesús seguía hospitalizado y, peor aún, mantenía los vómitos, conversé con el tratante y me dijo que no sabían por qué seguía vomitanto y que todos los estudios estaban normales (excepto por el RGE). Le pregunté si me dejaba examinarlo y luego de aceptar, evalué al bebé, le dije que tenía un campo interferente en el ombligo y que esa podía ser la causa del vómito. Tanto él como la madre autorizaron la infiltración, la cual se realizó ese mismo día (viernes). Cuando volví el martes (lunes feriado), me informaron que desde la infiltración no volvió a vomitar, durante el fin de semana se retiró la sonda nasoyeyunal, se pasó a nasogástrica y luego de probar tolerancia oral se retiró también esa sonda. El día 19/07, luego de 46 días de hospitalización y de evidenciar franca mejoría, con desaparición de los vómitos, buena tolerancia oral y sin problemas de deglución, es dado de alta. Esta semana tuvo control conmigo por su cirugía y con el pediatra tratante por los vómitos, y hasta ahora no ha vuelto a vomitar.

Sabemos que hay varias situaciones que pueden generar un campo interferente. En este caso, un problema en boca era poco probable por la edad del paciente. Lo lógico era buscar cicatrices que también por la edad y ausencia de cirugías previas sólo podían ser 2: vacuna de BCG (que no tenía, probablemente por nacer en el extranjero) y ombligo, el cual resultó positivo al realizar el test de Omura.

Luego de presenciar este caso, cabe preguntarse sobre la génesis de la Estenosis Hipertrófica del Píloro. Actualmente se desconoce la causa de esta enfermedad, que consiste en la hipertrofia y posterior estenosis de la porción pilórica del estómago, lo que finalmente impide el vaciamiento gástrico. Se manifiesta con vómitos no biliosos postprandiales que se hacen explosivos, baja de peso progresiva y otros problemas secundarios a los vómitos. La edad de presentación es entre las 2 y 12 semanas, es más frecuente en niños y el único tratamiento hasta ahora es la cirugía.

Una de las cosas que más me llamó la atención en su momento fueron los resultados de las primeras ecografías. Durante esos días, Jesús era alimentado por sonda nasogástrica por la cual se pasaban pequeñas cantidades de leche, casi por goteo, con lo que no vomitaba, pero al intentar alimentar por boca no había tolerancia. En la EHP no hay paso de alimento hacia el duodeno, lo que no es compatible con la alimentación por sonda nasogástrica, por lo que creo que las posibilidades eran 2: estábamos frente al inicio de la estenosis, o realmente sólo era un problema en el tono muscular del píloro y no había estenosis. La tercera ecografía nuevamente muestra signos de EHP, por lo que se decidió por la cirugía.

Si se hubiera infiltrado antes, se habría evitado la cirugía? A la luz de los resultados de la infiltración, no es pecado pensar que sí. Y luego, la pregunta que surge es la más importante: es la EHP expresión de un campo interferente, ya sea de ombligo u otro?

Disculpen lo largo del caso. Agradezco sus comentarios y discusión. Saludos.

Comentario 1: Dr. Heberth García R.

Estimado doctor Muranda, quiero felicitarlo por el interesante caso que nos presenta y por el acertado tratamiento.Atendiendo a su solicitud me permito hacer algunos comentarios al respecto. No obstante el excelente resultado obtenido por usted con este paciente, vale la pena tener en cuenta:

1. Este caso no hace más que confirmarnos lo planteado hace más de 30 años por el doctor Franz Hopfer (q.e.p.d.) sobre el ombligo como posible Campo Interferente (CI) generador de patologías en la infancia o aún en la edad adulta.

2. En los lactantes se abren otro posibles CI y hay que interrogar a la madre pues un cuadro respiratorio previo puede indicarnos el Torax como posible CI, o una diarrea nos haría pensar en el abdómen como posible CI; vale la pena resaltar que en los niños que nacen por cesárea se debe tener en cuenta la corteza cerebral como posible CI, estando indicado un cuero cabelludo; lo mismo podría pensarse de un niño con un antecedente de un apgar bajo. Como he insistido en muchas otras oportunidades, no debemos olvidar que las posibilidades de CI son muchas más que una cicatriz o una pieza dental.

3. No todo en Terapia Neural es CI, las irritaciones segmentales también deben ser tenidas en cuenta y en muchos lactantes un segmento de abdómen (pápulas) con una fosa epigástrica podría ser la solución en caso de reflujo gastroesofágico y otras patologías digestivas.

Comentario 2: Germán Muranda

Muchas gracias por sus comentarios, Dr. García. No es primera ves que escucho sobre el ombligo como CI, pero es el primer caso que me toca y con una respuesta tan contundente. Es muy interesante lo que plantea sobre la diversidad de CI en los niños. Ignoraba que la cesárea puede producir problemas como el que describió. Lo mismo con el apgar. Si es posible, le agradecería que comentara algún caso que conozca al respecto, ya que, insisto, me pareció muy interesante. En particular, aprovechando el tema, agradecería comentarios sobre casos de déficit atencional tratado con T.N. (Para el moderador: si es mejor abrir otro tema con esta inquietud para mantener el órden del foro, por favor informarme para hacerlo).
Saludos cordiales

Comentario 3: Heberth García Rincón, Colombia, 4/9/12

Claro doctor, le enuncio dos casos:

1. Lactante de 6 meses nacido por cesárea, con Dermatitis, rebelde a tratamiento convencional la cual desaparece luego de 3 aplicaciones en el Cuero Cabelludo.

2. Lactante de 12 meses con cuadros bronquiales a repetición desde los 2 meses, nacido por cesárea, varias aplicaciones en Tórax con mejoría parcial y recaídas frecuentes; se hizo aplicación en Cuero Cabelludo sin mejoría del cuadro, nuevamente aplicaciones en Tórax con resolución del cuadro luego de varios Segmentos de Tórax.

En cuanto a casos de déficit atencional el tratamiento dependerá de la historia de cada paciente.