Vómitos
incoercibles en lactante
Dr
Germán Muranda (Chile)
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Jesús, menor de poco más de 2 meses,
ingresa el día 3/06/12 por un cuadro de vómitos y diarrea,
con deshidratación severa. Se maneja la deshidratación y se
toman 2 veces panel de exámenes buscando enfermedad
metabólica, ambos normales. Mantiene importantes vómitos,
por lo que se toma examen de medicina nuclear que certifica
Reflujo Gastroesofágico (RGE) severo. Dado que evoluciona
con más vómitos que RGE se toma ecografía que muestra signos
leves de estenosis hipertrófica del píloro (EHP), al día
siguiente se toma nueva ecografía de control que muestra
menos signos de EHP. Sin embargo, persisten vómitos cada vez
que se intenta alimentación oral (durante la hospitalización
se maneja con sonda nasogástrica y posteriormente con sonda
nasoyeyunal con alimentacion enteral continua de 24 hrs, con
la que persisten los vómitos.), por lo que se toma una
tercera ecografía que muestra nuevamente signos de EHP, por
lo que el 20/06 se realiza intervención quirúrgica (Piloromiotomía
de Ramstedt), pero nuevamente evoluciona con vómitos. Se
realiza estudio de tránsito intestinal que, excepto por el
RGE, resulta normal. Se intentó traslado a centro de
derivación para estudio pero fue posible por falta de camas.
También se envió interconsulta a la red asistencial para
estudio del paciente, pero sin respuesta. Entretanto, yo
estuve una semana con licencia médica y cuando volví al
Servicio de Pediatría (trabajo como cirujano ayudante en
Cirugía Infantil) el paciente ya no estaba en la sala de
postoperados, por lo que asumí que había sido dado de alta.
Finalmente, el día 13/07 escucho al pediatra tratante
comentar que el menor nuevamente había vomitado. Cuando
escuché que Jesús seguía hospitalizado y, peor aún, mantenía
los vómitos, conversé con el tratante y me dijo que no
sabían por qué seguía vomitanto y que todos los estudios
estaban normales (excepto por el RGE). Le pregunté si me
dejaba examinarlo y luego de aceptar, evalué al bebé, le
dije que tenía un campo interferente en el ombligo y que esa
podía ser la causa del vómito. Tanto él como la madre
autorizaron la infiltración, la cual se realizó ese mismo
día (viernes). Cuando volví el martes (lunes feriado), me
informaron que desde la infiltración no volvió a vomitar,
durante el fin de semana se retiró la sonda nasoyeyunal, se
pasó a nasogástrica y luego de probar tolerancia oral se
retiró también esa sonda. El día 19/07, luego de 46 días de
hospitalización y de evidenciar franca mejoría, con
desaparición de los vómitos, buena tolerancia oral y sin
problemas de deglución, es dado de alta. Esta semana tuvo
control conmigo por su cirugía y con el pediatra tratante
por los vómitos, y hasta ahora no ha vuelto a vomitar.
Sabemos que hay varias situaciones que pueden
generar un campo interferente. En este caso, un problema en boca era
poco probable por la edad del paciente. Lo lógico era buscar cicatrices
que también por la edad y ausencia de cirugías previas sólo podían ser
2: vacuna de BCG (que no tenía, probablemente por nacer en el
extranjero) y ombligo, el cual resultó positivo al realizar el test de
Omura.
Luego de presenciar este caso, cabe preguntarse
sobre la génesis de la Estenosis Hipertrófica del Píloro. Actualmente se
desconoce la causa de esta enfermedad, que consiste en la hipertrofia y
posterior estenosis de la porción pilórica del estómago, lo que
finalmente impide el vaciamiento gástrico. Se manifiesta con vómitos no
biliosos postprandiales que se hacen explosivos, baja de peso progresiva
y otros problemas secundarios a los vómitos. La edad de presentación es
entre las 2 y 12 semanas, es más frecuente en niños y el único
tratamiento hasta ahora es la cirugía.
Una de las cosas que más me llamó la atención en
su momento fueron los resultados de las primeras ecografías. Durante
esos días, Jesús era alimentado por sonda nasogástrica por la cual se
pasaban pequeñas cantidades de leche, casi por goteo, con lo que no
vomitaba, pero al intentar alimentar por boca no había tolerancia. En la
EHP no hay paso de alimento hacia el duodeno, lo que no es compatible
con la alimentación por sonda nasogástrica, por lo que creo que las
posibilidades eran 2: estábamos frente al inicio de la estenosis, o
realmente sólo era un problema en el tono muscular del píloro y no había
estenosis. La tercera ecografía nuevamente muestra signos de EHP, por lo
que se decidió por la cirugía.
Si se hubiera infiltrado antes, se habría evitado
la cirugía? A la luz de los resultados de la infiltración, no es pecado
pensar que sí. Y luego, la pregunta que surge es la más importante: es
la EHP expresión de un campo interferente, ya sea de ombligo u otro?
Disculpen lo largo del caso. Agradezco sus
comentarios y discusión. Saludos.
Comentario 1: Dr. Heberth García R.
Estimado doctor Muranda, quiero felicitarlo por el
interesante caso que nos presenta y por el acertado
tratamiento.Atendiendo a su solicitud me permito hacer algunos
comentarios al respecto. No obstante el excelente resultado obtenido por
usted con este paciente, vale la pena tener en cuenta:
1. Este caso no hace más que confirmarnos lo
planteado hace más de 30 años por el doctor Franz Hopfer (q.e.p.d.)
sobre el ombligo como posible Campo Interferente (CI) generador de
patologías en la infancia o aún en la edad adulta.
2. En los lactantes se abren otro posibles CI y
hay que interrogar a la madre pues un cuadro respiratorio previo puede
indicarnos el Torax como posible CI, o una diarrea nos haría pensar en
el abdómen como posible CI; vale la pena resaltar que en los niños que
nacen por cesárea se debe tener en cuenta la corteza cerebral como
posible CI, estando indicado un cuero cabelludo; lo mismo podría
pensarse de un niño con un antecedente de un apgar bajo. Como he
insistido en muchas otras oportunidades, no debemos olvidar que las
posibilidades de CI son muchas más que una cicatriz o una pieza dental.
3. No todo en Terapia Neural es CI, las
irritaciones segmentales también deben ser tenidas en cuenta y en muchos
lactantes un segmento de abdómen (pápulas) con una fosa epigástrica
podría ser la solución en caso de reflujo gastroesofágico y otras
patologías digestivas.
Comentario 2: Germán Muranda
Muchas gracias por sus comentarios, Dr. García. No es primera ves que
escucho sobre el ombligo como CI, pero es el primer caso que me toca y
con una respuesta tan contundente. Es muy interesante lo que plantea
sobre la diversidad de CI en los niños. Ignoraba que la cesárea puede
producir problemas como el que describió. Lo mismo con el apgar. Si es
posible, le agradecería que comentara algún caso que conozca al
respecto, ya que, insisto, me pareció muy interesante. En particular,
aprovechando el tema, agradecería comentarios sobre casos de déficit
atencional tratado con T.N. (Para el moderador: si es mejor abrir otro
tema con esta inquietud para mantener el órden del foro, por favor
informarme para hacerlo).
Saludos cordiales
Comentario 3: Heberth García Rincón, Colombia,
4/9/12
Claro doctor, le enuncio dos casos:
1. Lactante de 6 meses nacido por cesárea, con Dermatitis, rebelde a
tratamiento convencional la cual desaparece luego de 3 aplicaciones en
el Cuero Cabelludo.
2. Lactante de 12 meses con cuadros bronquiales a repetición desde los 2
meses, nacido por cesárea, varias aplicaciones en Tórax con mejoría
parcial y recaídas frecuentes; se hizo aplicación en Cuero Cabelludo sin
mejoría del cuadro, nuevamente aplicaciones en Tórax con resolución del
cuadro luego de varios Segmentos de Tórax.
En cuanto a casos de déficit atencional el tratamiento dependerá de la
historia de cada paciente.
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